11.12.2005 Ukončení reprodukční fáze života ženy a přechod do menopauzy a následně senia je nedílnou součástí stárnutí organismu. Je vyvolán deplecí ovariálních folikulů a následným snížením produkce ovariálních steroidů a inhibinů. Rozsáhlá symptomatologie klimakteria je dělena na syndromy vegetativní (poruchy vazomotorické, psychické), organické (změny kožní, urogenitální, tělesné hmotnosti) a metabolické (ovlivnění lipidového spektra, ateroskleróza, osteoporóza).
Vegetativní symptomy snižují kvalitu života, ale neohrožují zdraví ženy. Jsou též označovány jako akutní symptomy nebo klimakterický syndrom (tab. 1). Organické (subakutní) a metabolické (chronické) změny mohou již vést k poškození zdraví. Označují se též jako estrogen- -deficitní metabolický syndrom.

Tab. 1. Klimakterický syndrom

Vazomotorické stavy

návaly, noční pocení, palpitace

Psychologické symptomy

nespavost, zhoršení paměti, úzkost, ztráta libida, změny nálad, ztráta sebevědomí, plačtivost, popudlivost, zhoršení schopnosti rozhodovat, zhoršení schopnosti koncentrace

Hormonální terapie

Terapeutické podávání estrogenů vede k odstranění prakticky všech příznaků menopauzy. Estrogeny mohou být podávány perorálně, transdermálně, perkutánně, intranasálně, subkutánně nebo lokálně (vaginálně). Estrogeny mají mitogenní aktivitu pro buňky endometria, proto u žen s dělohou musejí být podávány v kombinaci s gestageny. K dispozici je v současnosti celá řada hormonálních substitučních přípravků. Trendem v jejich podávání je individualizace léčby, vycházející ze zkušeností lékaře a precizní znalosti interakcí hormonálních složek obsažených v léčivech, a minimalizace dávek.
Samozřejmě i hormonální terapie (HT) má své nežádoucí účinky a kontraindikace (tab. 2). Výsledky prospektivních studií posledních let vedly k rozsáhlé diskusi o poměru riziko/přínos při užívání HT, přestože pouze potvrdily známá rizika tromboembolické nemoci a karcinomu prsu. Riziko tromboembolické nemoci je společné pro sexageny kontraceptivní i substituční. Relativní riziko (RR) se pohybuje v rozmezí 2-4. K podávání HT u žen s anamnézou tromboembolické nemoci musí být vážný důvod a dáváme přednost neperorální aplikaci, někteří autoři řadí tromboembolickou nemoc k absolutním kontraindikacím. Z hlediska míry zvýšení RR pro karcinom prsu v závislosti na délce užívání se za obecně platné považují výsledky Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Tato skupina uveřejnila v roce 1997 reanalýzu 51 epidemiologických studií (52 705 žen s karcinomem, 108 411 zdravých žen) a zjistila RR při užívání do 5 let 1,023/rok, nad 5 let pak RR 1,35. Také estrogen-gestagenní větev studie WHI (Women?s Health Initiative) s RR 1,26 dospěla k podobným výsledkům. Estrogenní větev studie WHI ukázala s výsledkem RR 0,7 (0,59 - 1,02) významnou odlišnost vlivu čistě estrogenní léčby od léčby estrogen-gestagení.

Tab. 2. Absolutní kontraindikace hormonální terapie

Neléčený hormonálně dependentní karcinom

Aktivní hepatopatie

Akutní žilní trombóza a tromboembolizace

Krvácení z dělohy nejasného původu

Doporučení IMS

International Menopause Society provedla v roce 2004 revizi observačních i prospektivních randomizovaných studií. V observačních studiích byla HT obecně podávána ženám v perimenopauze mladším 55 let. V randomizovaných studiích většina žen zahájila HT po 55. roce věku. Proto tyto studie nemohou dát odpověď na možnost prevence kardiovaskulárních chorob či jiných nemocí spojených s dlouhodobým nedostatkem estrogenů v běžné klinické praxi. Ve studii WHI bylo v časné postmenopauze pouze 10 % žen, průměrně byly ženy 12 let po menopauze. Vzhledem k nedostatku nových informací o HT zahájené v perimenopauze doporučuje IMS pokračovat v obecné klinické praxi: podávat HT v léčbě klimakterického syndromu, ochraně před úbytkem kostní hmoty a zlomeninami a v prevenci atrofie pojivových tkání a epitelií - zejména urogenitálního traktu. Není rovněž nový důvod k závaznému omezení délky podávání hormonální terapie. Chybí důkaz pro příznivý vliv HT na přítomné kardiovaskulární nemoci a demenci. Nicméně zahájení léčby v perimenopauze nabízí jisté možnosti jejich prevence. Různé skupiny a režimy HT mohou mít rozdílný tkáňový a metabolický účinek. Každá žena musí být seznámena se současnými poznatky o rizicích a přínosech HT, aby sama mohla učinit dobře podložené rozhodnutí o zahájení, pokračování či ukončení léčby. Tato diskuse by měla být součástí každoroční kontroly při analýze poměru riziko/prospěch ve spojení s pravidelným mammografickým screeningem a dalšími screeningovými vyšetřeními.

Prevence osteoporózy

Estrogeny mají jednoznačně potvrzenou účinnost na snížení rizika vertebrálních i periferních zlomenin, a to jak u žen časně po menopauze, tak u žen delší dobu po menopauze. Z epidemiologických studií vyplývá maximální ochranný účinek estrogenů v prevenci zlomenin při zahájení podávání v prvních pěti letech po menopauze - tedy dříve, než dojde k významnému úbytku kostní hmoty s ireverzibilními perforacemi kostních trámců.
Odbornou indikací estrogenů musí zůstat prevence osteoporózy u žen časně po menopauze, které jsou prokazatelně osteoporózou ohroženy. Rozumíme-li první volbou sekundární prevence postmenopauzální osteoporózy dostatečný přívod vápníku (1-1,5 g denně), vitaminu D (400-800 IU denně) a pravidelný pohyb, pak lze považovat podávání estrogenů za druhou linii prevence.

Selektivní regulátory tkáňové estrogenní aktivity

Jediným zástupcem skupiny selektivních regulátorů tkáňové estrogenní aktivity (STEARs - selective tissue estrogen activity regulators) je tibolon. Jeho aktivní metabolity 3alfa-hydroxy- a 3beta-hydroxy- tibolon mají účinek estrogenní, delta-4 ketoizomer má progestagenní a androgenní účinek. Působí přímo na hormonální receptory a ovlivňují aktivitu enzymatických procesů, které v cílových tkáních určují hladiny vlastních aktivních estrogenů. Závěry skupiny International Tibolone Consensus Group potvrzují, že tibolon má vysokou účinnost v léčbě akutního klimakterického syndromu i prevenci osteoporózy, srovnatelnou s HT. Je účinný v léčbě urogenitální atrofie, nezvyšuje prsní denzitu, nestimuluje endometrium, je lépe snášen něž HT obecně, a zejména z pohledu mastalgií. Členové skupiny jsou přesvědčeni také o příznivém účinku na náladu i celkovou kvalitu života. Za možné považují příznivé působení na sexualitu postmenopauzální ženy. Otevřenou ponechávají otázku vlivu na kardiovaskulární systém a riziko karcinomu prsu.

Fytoestrogeny

Fytoestrogeny jsou nesteroidní rostlinné složky schopné vyvolávat estrogenní účinek. Obvykle se rozdělují na izoflavony (daidzein, genistein, biochanin A, formononetin, glycitein), lignany (secoisolariciresinol-diglucosid, matairesinol - prekursory savčích lignanů enterodiolu a enterolaktonu) a kumestany.
Epidemiologická sledování asijských žen, jejichž strava celoživotně obsahuje velké množství fytoestrogenů, ukázala výrazně nižší výskyt akutního klimakterického syndromu, osteoporózy, ale také civilizačních chorob včetně karcinomu prsu. Souvislost mezi spotřebou sóji, bohaté na isoflavony, a snížením rizika karcinomu prsu je patrná. Sójové isoflavony v kombinaci se sójovými proteiny působí příznivě na lipidový profil, ale izolované izoflavony tuto vlastnost postrádají. Fytoestrogeny stimulují aktivitu osteoblastů. Údaje o vlivu na kostní obrat jsou však velmi nekonzistentní - od nulového ovlivnění po mírné snížení kostního obratu. Snížení frekvence a síly návalů jako hlavního příznaku akutního klimakterického syndromu dosahuje při užívání fytoestrogenů 35 %.
Nejznámějším a nejčastějším zdrojem fytoestrogenů je sója z čeledi vikvovitých. U nás se v přírodě vyskytují nejvíce v červeném jeteli a vojtěšce v době květu a v naklíčených semenech. Důležitým zdrojem jsou různé druhy ploštičníku, červená vinná réva, obilniny, rýže, jahody, rybíz, česnek, lékořice, datle, káva, mateří kašička a pyl. V potravinářských výrobcích se nacházejí v sójových produktech, rostlinných olejích (zejména ve lněném oleji), celozrnném pečivu, ale též v pivu, červeném víně a bourbonu.
Fytoestrogeny mají sice v doporučené dávce nižší účinnost než HT, ale jsou v této dávce charakterizovány vyšší bezpečností a lepší snášenlivostí. Pro ženy s kontraindikacemi HT (u žen s estrogen-dependentními nádory se však jejich podávání nedoporučuje) či subjektivními obavami z ní jsou možnou variantou terapie akutního klimakterického syndromu, a v případě kombinovaných přípravků obsahujících vápník je možno hovořit i o prevenci osteoporózy.

Další léčebné modality

Antihypertenziva klonidin, methyldopamin a vazodilatans vinpocetin lze úspěšně použít v případech klimakterického syndromu spojeného s hypertenzí a migrenózními bolestmi hlavy. Psychofarmaka jsou alternativou v léčbě klimakterického syndromu. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI) dosahují až 60% účinku. Obdobný účinek mají alkaloidy beladony. Údaje vycházející z malých studií jsou dostupné pro danazol, megestrol acetát, vitamin E, gabapentin, propranolol. V klimakterické medicíně by mohl nalézt uplatnění také tetrahydrocanabinol, obsažený v canabisu, nebýt legislativních obstrukcí.
Mezi alternativní postupy, jejichž účinnost není opřena o řádně prováděné studie, patří herbální neestrogenní léčba, speciální diety, homeopatie, akupunktura, hathajóga, ajurvéda, rituální šamanské bubnové techniky a holotropní dýchání.
Možnými terapeutickými prvky, které napravují nedostatky v životním stylu bez dostatečně tělesné aktivity, jsou reflexní elektroanalgezie, lázeňská léčba a obecná úprava životosprávy.

Závěr

Hormonální substituční terapie je nejúčinnější variantou v léčbě akutního klimakterického syndromu, léčbě a prevence urogenitální atrofie a v prevenci postmenopauzální osteoporózy. Ostatní indikace (tab. 3), zejména ty, které vyžadují velmi dlouhou dobu podávání, byly opuštěny. Obdobné účinky mají STEARS. Ostatní léčebné modality mají většinou lepší bezpečnostní profil, jenž je však vykoupen nižší účinností. Široká škála HT a její alternativy nám dávají do rukou celou řadu možností, jak doplnit prodlužování života ženy udržením jeho kvality. Tab. 3. Indikace podání hormonální terapie

Klimakterický syndrom

- vazomotorické obtíže

- psychické obtíže

Syndrom estrogenové deficience

- organický - urogenitální atrofie

- metabolický - osteoporóza

Primární prevence ischemické choroby srdeční - význam zpochybňován

Pozorované účinky dlouhodobého podávání estrogenů - v rozporu s riziky dlouhodobého užívání

- prevence a léčba Alzheimerovy a Parkinsonovy nemoci

- prevence senilní makulární degenerace a stařecké slepoty

- zlepšení orálního zdraví

- prevence karcinomu tlustého střeva