22.5.2005 Jako probiotika označujeme živé mikroorganismy (součásti přirozené střevní mikroflóry), které příznivě ovlivňují zdraví člověka. Prebiotika jsou složky stravy, které nejsou tráveny enzymatickým systémem trávícího ústrojí a přicházejí v nezměněné podobě do tlustého střeva. Mezi prebiotika patří především oligofruktany a polysacharidy. Směs probiotik a prebiotik, která příznivě ovlivňují složení střevní mikroflóry příjemce, označujeme synbiotika.
Střevní mikroflóra představuje obrovský a velmi dynamický systém, který obsahuje téměř desetkrát více bakterií, než je počet všech buněk v celém lidském těle. Bakteriální flóra představuje asi 1 - 2 kg střevního obsahu a je tvořena asi 400 - 500 bakteriálními druhy, jejichž celková metabolická aktivita se vyrovná metabolické činnosti jater. Více než 60 % bakteriálních species nebylo ještě prozkoumáno, protože jsou nekultivovatelné v běžných podmínkách. V posledních letech se potvrdilo, že bakteriální střevní flóra má velmi důležité účinky na trávící pochody, stimulaci imunitního systému, udržení střevní bariérové funkce a výživu sliznice trávící trubice.

Probiotické bakterie

Mezi bakteriální species vyskytující se přirozeně v lidském střevě, které mají prokazatelně příznivé účinky na lidské zdraví, patří různé kmeny laktobacilů, bifidobakterií, streptokoků a nepatogenní kmeny escherichií. Výjimku tvoří kvasinka Saccharomyces boulardii, která není součástí přirozené střevní flóry, avšak má na lidské zdraví rovněž prokazatelně příznivý vliv. Předpokladem pro to, aby uvedená bakteriální species splňovala požadavky probiotik, je příznivý vliv jejich podávání, prokázaný v kontrolovaných klinických studiích. Po stránce mikrobiologické musí mikroby být nejen nepatogenní, ale také netoxické a jejich kultury musí být mikrobiologicky, biochemicky i geneticky jasně definovány a musí být homogenní. Z hlediska farmaceutického musí být odolné vůči trávicím sekretům a musí být zachována jejich viabilita i po transportu a uskladnění. I když je problematika probiotik velmi aktuální a v současné době i módní záležitostí, je třeba rozlišovat, zda určitý přípravek je veden jako léčivý přípravek, nebo zda se jedná o doplněk stravy. Na českém trhu jsou v současné době dostupné pouze čtyři přípravky, které splňují kriteria léčiva - Mutaflor a Colifant New Born (obsahující nepatogenní kmen Escherichia coli Nissle 1917), Lacidofil (obsahující směs laktobacilů) a Santax S (obsahující Saccharomyces boulardii). Zbývající probiotika (často populární a hojně doporučovaná) patří mezi doplňky stravy. V těchto případech chybí prokazatelné údaje o účinnosti, je doložena pouze hygienická nezávadnost produktů.

Escherichia coli Nissle 1917, sérotyp O6:K5:H1
V roce 1917 informoval prof. Alfred Nissle o objevu nového kmene Escherichia coli, který nevykazuje patogenní vlastnosti a má inhibiční vliv na růst jiných mikrobů. Bakterie byla označena jménem svého objevitele a rokem, kdy byly její vlastnosti popsány. Tento kmen byl původně izolován ze střevní flóry jediných dvou neonemocnělých příslušníků vojenské roty postižené dysenterií v průběhu první světové války v srbochorvatské Dobrudži. Lyofilizovaná biomasa z těchto nepatogenních bakterií Escherichia coli kmene Nissle 1917, sérotyp O6:K5:H1, se v klinické praxi používá jako probiotikum pod názvem Mutaflor.

Saccharomyces boulardii
Sušené nepatogenní kvasinky, které nejsou součástí přirozené střevní flóry. Byl u nich prokázán vynikající bezpečnostní profil. Maximální koncentrace ve střevě je dosahováno 3. - 4. den po zahájení léčby. Po ukončení léčby zcela mizí se střevního obsahu během 4 - 6 dnů.

Lactobacillus rhamnosus GG
Součástí přirozené střevní flóry rezistentní k trávicím šťávám a žluči, navíc vytvářejí několik antimikrobálně působících substancí. Přípravek je podáván ve formě kapslí (v lyofilozovaném stavu), nebo jako doplněk stravy v podobě fermentovaných mléčných výrobků.

Lactobacillus reuteri
Jeden z nejčastějších kmenů species Lactobacillus v lidském trávicím ústrojí. Bakterie produkují reuterin, což je substance s významným antimikrobiálním působením.

Využití probiotik, prebiotik a synbiotik v klinické medicíně

Infekční průjmy
Metaanalýza 18 klinických studií z probiotickou léčbou u dětí mladších než 5 let ukázala, že tato terapie je účinná a významně zkracuje dobu trvání průjmů. Několik studií potvrdilo, že podávání laktobacilů (Lactobacillus rhamnosus a Lactobacillus reuteri) významně snižuje nutnost hospitalizace a zkracuje přetrvávání klinických symptomů. Asi 60 % akutních průjmovitých onemocnění u malých dětí je vyvoláno rotavirovou infekcí. Rosenfeld zjistil u dětí léčených probiotiky během pěti dnů významnou eliminaci rotavirů v porovnání s neléčenou skupinou dětí (12 % vs 46 %). Několik dalších kontrolovaných studií ukázalo příznivý vliv Lactobacillus GG ve formě fermentovaného mléka nebo jogurtu na průběh rotavirové gastroenteritidy u kojenců, jenž spočívá ve stabilizaci původní mikroflóry, eliminaci rotavirů, snížení permeability střevní bariéry a významném zvýšení tvorby slizničních IgA. Účinek je jednoznačný u průjmů způsobených rotavirovou infekcí, u bakteriálně podmíněných infekcí nebyl pozorován významnějsí vliv.

Alergická onemocnění
Zvýšená incidence atopie a jiných alergických projevů je podle tzv. hygienické hypotézy vysvětlována sníženou expozicí lymfatické tkáně mikrobiálním antigenům v časných fázích po narození. Hypotetický regulační význam probiotik u alergických onemocnění vychází z toho, že probiotika mají v experimentech in vitro imunosupresivní vliv na proliferaci lymfocytů a tvorbu interleukinu 4 (IL-4). Následná odpověď nejen k mikrobiálním, ale také k dietním antigenům je zprostředkována zvýšenou tvorbou protizánětlivých cytokinů (např. IL-10), a transformujícího růstového faktoru beta (TGF-beta). Zajímavé práce byly provedeny u dětí s vysokým rizikem vzniku atopie. Výzkum prokázal signifikantní změnu mikrobiální střevní flóry ve třetím týdnu života po narození u atopiků oproti zdravým stejně starým dětem. Převažující flórou u postižených děti byla klostridia, a naopak malé procento tvořily fyziologicky se vyskytující bifidobakterie. Významné zlepšení klinického průběhu atopického ekzému bylo zjištěno i u kojenců léčených probiotiky. U těchto dětí došlo rovněž k úpravě laboratorních markerů zánětu. V jiné práci Kalliomaki prokázal, že probiotika podávaná prenatálně a postnatálně po dobu 6 měsíců dětem s vysokým rizikem vzniku atopie významně snížila riziko a prevalenci atopického ekzému, a to na polovinu v porovnání s dětmi, které dostávaly pouze placebo.

Postantibiotické průjmy
Porucha bakteriálního osídlení střeva s následnými průjmy je poměrně častým průvodním jevem a komplikací antibiotické terapie. Nejčastějšími původci jsou penicilinová antibiotika, cefalosporiny a clindamycin. Klinická manifestace je velmi rozdílná, u imunokompromitovaných osob nebo u nemocných se závažnými přidruženými chorobami může mít průjem dokonce až život ohrožující průběh. Asi ve 30 % případů jsou průjmy po antibiotikách vyvolány infekcí Clostridium difficile.
Největší pozornost byla věnována Saccharomyces boulardii ve vztahu k prevenci a terapii postantibiotických průjmů. Suravizcová sledovala 180 pacientů, kteří byli hospitalizováni a léčeni antibiotiky buď s probiotikem (Saccharomyces boulardii 1 g denně) nebo s placebem. Probiotická konkomitantní terapie byla zahájena do 48 hodin po podání antibiotik. U 14 z 64 (21,8 %) nemocných léčených placebem a antibiotikem se vyskytly v průběhu terapie průjmy. Naproti tomu ve skupině léčené antibiotikem a probiotikem se objevily střevní dyspeptické obtíže nebo průjmy u 11 ze 116 pacientů (9,5 %) (p = 0,038). Nebyly pozorovány žádné vedlejší nežádoucí účinky probiotické terapie. Ve druhé velké profylaktické studii sledoval McFarland celkem 193 hospitalizovaných pacientů, kteří byli léčeni novým beta-laktamovým antibiotikem a do 48 hodin dostali buď placebo, nebo Saccharomyces boulardii (1 g). Postantibotické průjmy se objevily u 14,6 % nemocných léčených antibiotiky a placebem a 7,2 % těch, kteří dostávali k antibiotické léčbě ještě probiotikum (p = 0,02). Výsledky obou studií ukázaly, že současná terapie probiotikem významně snižuje výskyt postantibiotických průjmů a střevní dyspepsie.

Průjmy cestovatelů
V závislosti na destinaci se pohybuje četnost cestovatelských průjmů od 7 % (Severní Amerika a západní a severní Evropa) až po 50 % (Afrika a Asie). Odhaduje se, že tyto krátkodobé průjmy postihují až 12 milionů lidí ročně. Jde o obtíže trvající v průměru 3 - 4 dny, které mohou být spojeny s bolestmi v břiše, myalgiemi, nauzeou a zvýšenou teplotou.
Velmi praktické se jeví využití Saccharomyces boulardii jako profylaktické terapie před vznikem cestovatelských průjmů. Bylo prokázáno, že uvedená léčba významně snižuje frekvenci průjmových onemocnění, a to v závislosti na použité dávce. Osoby, které dostávaly placebo, měly signifikantně vyšší výskyt průjmů (39 %) v porovnání s těmi které užívaly nízkou dávku léku (34 %) nebo vysokou dávku (1 000 mg denně).

Idiopatické střevní záněty
Obrovský a variabilní antigenní náboj daný střevní flórou je pro slizniční střevní imunitní systém důležitý nejen pro jeho vyzrání po narození, ale také pro vytvoření orální tolerance. Její podstatou je, že slizniční imunitní systém se dokáže vyhnout odpovědi na tento antigenní tlak, ale na druhé straně si zachovává schopnost velmi rychlé a mohutné odpovědi na infekci. Experimentální práce ukázaly, že idiopatické střevní záněty, ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc vznikají v důsledku abnormální imunitní reaktivity k normální střevní flóře u geneticky predisponovaných jedinců.
Pelech v roce 1998 publikoval výsledky studie, do níž bylo zařazeno celkem 50 nemocných z České republiky, kteří byli v remisi ulcerózní kolitidy. Nemocní byli randomizováni do dvou skupin. První skupina pacientů užívala nepatogenní kmen Escherichia coli Nissle 1917 (Mutaflor tbl 200 mg denně) a placebo mesalazinu. Druhá skupina dostávala mesalazin (1 500 mg) a placebo Mutafloru. Počet relapsů ulcerózní kolitidy se v obou skupinách během 12týdenního sledování nelišil. Počet relapsů v mutaflorové skupině byl 9,1 % proti 4,0 % při terapii mesalazinem. Nebyly pozorovány žádné závažné nežádoucí účinky.
Do britské studie publikované v roce 1999 bylo zařazeno celkem 116 pacientů s aktivní ulcerózní kolitidou. Studie probíhala jako dvojitě zaslepená a randomizovaná. Jedna skupina nemocných dostávala kortikosteroidy v kombinaci s mesalazinem a gentamycinem a ve druhé větvi byly podávány kortikosteroidy, gentamycin a Mutaflor. Byl hodnocen počet nemocných, u nichž bylo dosaženo remise, a délka doby do prvního relapsu nemoci po navození remise. Počet pacientů s remisí byl 75 % ve skupině mesalazinu a 68 % při terapii Mutaflorem. Průměrná doba potřebná k dosažení remise byla 44 dnů u mesalazinu a 42 dnů při léčbě Mutaflorem. Počet relapsů v průběhu jednoho roku byl v obou skupinách velmi vysoký (73 % v mesalazinové a 67 % v mutaflorové skupině). V této studii, provedené v jednom centru, se ukázalo, že Mutaflor je v udržení remise stejně účinný jako mesalazin.
Zcela recentně byla publikována multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie provedená v 60 centrech v deseti evropských zemích. Cílem studie bylo posoudit účinnost dlouhodobého podávání Mutafloru v udržení remise ulcerózní kolitidy v porovnání se standardní terapií mesalazinem v dávce 1 500 mg denně. Pacienti byli randomizováni do dvou větví v poměru 1:1. Primárním cílem bylo porovnat počet nemocných relabujících po 12 měsících léčby v obou větvích. Za relaps bylo považováno splnění následujících ukazatelů: zvýšení indexu aktivity (CAI) nad 6 a histologické známky akutního zánětu. Do studie bylo zařazeno celkem 327 nemocných, z nichž 162 dostávalo Mutaflor v dávce 200 mg denně a 165 užívalo mesalazin v dávce 1 500 mg denně. Po jednoročním podávání byla frekvence relapsů u nemocných léčených Mutaflorem 36,4 % a při léčbě mesalazinem 33,9 %. Obě léčebné modality byly statisticky srovnatelné (p = 0,003).
Zjištěné výsledky této velmi precizně provedené studie, jedné z největších u ulcerózní kolitidy vůbec, potvrdily předchozí zjištění, že Mutaflor je v udržovací terapii ulcerózní kolitidy stejně účinný jako mesalazin.
Prantera neshledal účinnost Lactobacillus GG v prevenci pooperační recidivy Crohnovy nemoci, studie však zahrnovala jen malý počet pacientů. Velmi pozoruhodné výsledky uveřejnil před časem Gionchetti, který prokázal že dlouhodobé podávání směsi 8 kmenů probiotik (obsahující laktobacily, bifidobakterie a Streptococcus salivarius subspecies thermophilus) (VSL#3) významně snižuje vznik pouchitidy po uzavření pojistné stomie. U pacientů, kteří dostávali probiotický koktejl, se pouchitida objevila v průběhu jednoho roku léčby pouze v 10 % případů v porovnání se 40 % nemocných, kteří dostávali placebo.

Funkční střevní dyspepsie
U funkčních střevních poruch dochází vlivem abnormální motility a sekrece v tlustém střevě k druhotné poruše bakteriálního osídlení. Důsledkem je závažná porucha intraluminální fáze trávení s projevy nadýmání, plynatosti, nepravidelnou stolicí, střídáním zácpy a průjmů. Funkční střevní dyspepsie a dráždivý tračník jsou proto vhodnou indikací k zavedení dlouhodobé léčby probiotiky. Příznivý účinek léku spočívá v úpravě narušeného střevního mikroprostředí a normalizaci porušeného složení bakteriální flóry, která se podílí na kvasných a hnilobných procesech. V celkovém výsledku se zmenšuje pocit plynatosti, křečových bolestí a vodnatých stolic. U nemocných s funkční střevní dyspepsií je vhodné zahájit léčbu nižším dávkováním. Jako velmi vhodný se v těchto případech jeví nepatogenní kmen Escherichia coli Nissle 1917. V léčení funkční střevní dyspepsie se mohou využít i některé dietetické doplňky, jako je přípravek Biolac, který obsahuje Lactobacillus acidofilus, Bifidobacterium, inulin, Prunus domestica (extractum) a Ficus carica (extractum). Výtažky ze švestek a fíků šetrným způsobem podporují peristaltiku bez rizika návyku nebo nutnosti zvyšování dávek. Jiným dietetickým doplňkem, který lze s výhodou užít u funkční střevní dyspepsie spojené s nadýmáním a plynatostí, je přípravek Meteo tbl, který obsahuje alfa-galaktosidázu, enzym odpovědný za štěpení oligosacharidů. Vnější dodání alfa-galaktosidázy působí jako prevence gastrointestinální intolerance oligosacharidů tím, že podporuje štěpení určitých glycidů dříve, než se tyto substráty dostanou do tlustého střeva.

Zácpa
Podle vyvolávající příčiny rozdělujeme zácpu na primární a sekundární. Příčinou primární zácpy je zpomalená pasáž tlustým střevem či porucha evakuačního mechanismu. Nejčastěji se vyskytuje jako součást syndromu dráždivého tračníku anebo jako habituální chronická zácpa. Sekundární zácpa může být způsobena například střevními obstrukcemi (tumory nebo srůsty), nežádoucími účinky některých léků, onemocněními endokrinními, neurogenními i dalšími chorobami. Charakteristická pro sekundární obstipaci je obvykle její relativní krátkodobost - projeví se jako doprovod či následek základního onemocnění. Léčba spočívá v ovlivnění či odstranění vyvolávající příčiny. Podle délky trvání zácpy dělíme obstipaci na akutní a chronickou. Akutní zácpa bývá způsobena změnou prostředí, cestováním, nedostatkem tekutin nebo změnou diety.
Projímadla představují pouze jednu složku léčby. Na trhu převažují laxativa působící drážděním střevní stěny, jejichž nevýhodou je, že po určité době si na ně organismus zvykne a jejich účinnost pak klesá. Další skupinu laxativ tvoří látky působící zvyšování objemu střevního obsahu buď nabobtnáním (vláknina, např. psylium), nebo tím, že zadržují vodu ve střevě (např. lactitol). Oba tyto typy laxativ jsou šetrné pro střeva a nevytvářejí návyk. Laxativním přípravkem tohoto typu mohou být také dietetické doplňky obsažené v přípravku Plantagen. Jde o vhodnou kombinaci rozpustné vlákniny ze semena Plantago ovata a syntetického cukru laktitolu. Obě komponenty vedou ke změkčení a zvětšení střevního obsahu. Při léčbě akutní zácpy se velmi dobře uplatňují kontaktní projímadla, která svým přímým účinkem na stěnu tlustého střeva způsobují zvýšenou sekreci vody a elektrolytů a zároveň stimulují střevo ke zvýšené peristaltice. Jedním z nejužívanějších prostředků je pikosulfát sodný (Guttalax gtt). Jeho příznivý účinek se projeví s odstupem 6 - 8 hodin, výhodou je spolehlivost a možnost snadné úpravy dávkování.

Literatura u autora