Kolorektální karcinom patří celosvětově k nejzávažnějším zhoubným nádorům. Můžeme jej považovat za civilizační chorobu, jakou je např. diabetes mellitus nebo hypertenze. V našich epidemiologických šetřeních se tyto malignity skrývají pod kódy C18, C19, C20. Ve statistické ročence z roku 2000 se uvádí, že výskyt nových onemocnění kolorektálním karcinomem byl 85,4 případů na 100 000 mužů a 58,4 případů na 100 000 žen. Úmrtnost v témže roce činila 49,4 na 100 000 mužů a 35,3 na 100 000 žen. Dynamika vykazuje výrazný vzestup incidence i mortality. Porovnáme-li uvedené počty se světovým i evropským standardem, můžeme konstatovat: v incidenci kolorektálního karcinomu i mortalitě na toto onemocnění jsme na smutném předním místě.

Snaha o zlepšení neutěšeného stavu by se měla stát imperativem pro lékaře (zejména onkology a gastroenterology) i pro celou naší populaci. Nejprve několik slov, která se týkají všech. Jde o naplňování podstaty tzv. primární prevence, jejímž cílem je omezení kancerogeneze, a tudíž snížení výskytu nádorových chorob. Vytvářet zdravé životní prostředí je složité a možnosti každého občana jsou omezené. Přesto však je zdravý životní styl již plně v rukou každého z nás. Je známo, že nádory střev a konečníku mají těsný vztah k výživě. Často se hovoří o nezdravé výživě - stravě s vysokým obsahem živočišných tuků, cukrů, cholesterolu, červeného masa, a naopak nedostatečným obsahem vlákniny, vitaminů, stopových prvků - beta-karotenu, selenu a dalších. Alkohol, zejména pivo, lze též řadit k časté a přitom škodlivé součásti naší výživy. Kromě skladby potravin jmenujme i další závažné faktory: nevhodná úprava stravy (rychlé vaření, uzení, nesprávné pečení, grilování, přílišné solení a kořenění), skladování potravin (konzervování, nasolování), nesprávný dietní rytmus (malý příjem potravy během dne a hlavní konzumace večer před spaním).
V neposlední řadě musíme upozornit na velmi podstatnou okolnost - nadbytečný příjem potravy. Vezmeme-li v úvahu obecné znaky průmyslově rozvinuté společnosti, ke kterým patří též snížené požadavky na tělesný pohyb a fyzickou námahu, není divu, že se častěji setkáváme s obezitou. A právě nadváha, podobně jako výskyt kolorektálního karcinomu, je bohužel v naší společnosti na jednom z předních míst. U 20 % pacientů postižených kolorektálním karcinomem sehrává důležitou roli dědičnost. Genetickou etiologii prakticky ovlivnit nelze. Přesto zjištění všech syndromů polypózních i nepolypózních (FAP - familiární polypóza tlustého střeva, Turcotův syndrom, HNPCC - syndrom hereditárního nepolypózního karcinomu, Lynche I, Lynche II), a nakonec i familiární zátěže bez zjištěného genetického podkladu, má nesmírnou diagnostickou hodnotu. Je nezbytné tyto jedince se zvýšeným rizikem pro karcinom trvale dispenzarizovat na odborném pracovišti, kde je též možné provádět léčebně-preventivní výkony. Můžeme tedy omezit jak výskyt, tak i úmrtnost. Záchyt iniciálních forem karcinomu je dostupnější a běžnější.
Nyní však k sekundární prevenci. Jejím cílem je odhalit vzniklý nádor již v jeho počátcích. Ví se, že kolorektální karcinom roste pomalu, někdy až 10 let. Nejčastěji se vyvíjí z benigního polypu. Zprvu bývá jediným příznakem intermitentní krvácení do stolice. Jestliže se nám podaří detekovat chorobu v počátečních stadiích, potom vhodná léčba může přinést ty nejlepší výsledky (od uspokojivé kontroly nemoci až po vyléčení).
Iniciální kolorektální karcinom představuje jednu z mála dobře léčitelných nádorových chorob. Jeho správné, rychlé, dostatečné a především včasné odhalení se může podílet podstatným způsobem na snížení mortality.

Co to je iniciální nádor kolorekta?
- Tis - primární nádor intraepiteliální nebo s invazí do lamina propria (nepřesahuje bazální membránu)
- T1 - nádor postihuje submukózu
- T2 - nádor postihuje tunica muscularis propria
- N0 - regionální lymfatické uzliny negativní
- M0 - vzdálené metastázy nepřítomny
Požadavky pro nepokročilý karcinom kolorekta seskupené do stadií:
- Stadium 0 - Tis N0 M0
- Stadium I - T1 N0 M0T2 N0 M0
Nepokročilý nádor kolorekta většinou nedoprovázejí žádné obtíže, symptomatologie je němá, nebo minimální. Prognóza pětiletého přežití je pro stadium 0 patrně stejná jako pro běžnou populaci, pro stadium I se pohybuje kolem 90 %. I když je diagnostika těchto iniciálních forem nesmírně obtížná a není běžná, musíme se o ni snažit. Otázkou je, zda máme nějaké možnosti a zda je dostatečně využíváme.

Pacientova bdělost

I když v drtivé většině jsou symptomy známkou již pokročilého onemocnění, mohou se objevit i v počátcích nádorové nemoci. Nesmíme je přehlížet a bagatelizovat. Krev ve stolici i pouhé její stopy nesmí být zdůvodňovány běžnými hemoroidy, hlen ve stolici, opakování průjmů a zácpy, změny ve vyprazdňovacím rytmu a bolesti v břiše musí být důvodem k vyhledání lékaře.

Lékařova erudice a svědomitost

Lékař, a to jakékoliv odbornosti, by neměl při své praxi opomenout často se vyskytující nádorové nemoci. Hlavní příčinou pozdní diagnózy kolorektálního karcinomu není chybná diagnóza, ale nedostatečná anebo žádná pozornost věnovaná rodinné anamnéze nebo drobnému rektálnímu krvácení. Vyšetření by tedy mělo být komplexní a při sebemenším podezření by měl být pacient odeslán k odborníkovi, který diagnózu vyloučí či potvrdí. Při odebírání anamnestických údajů by měl lékař věnovat pozornost širší rodině, veškerým možným genetickým či familiárním rizikům, pečlivě zhodnotit subjektivní stížnosti i objektivní nález. Velmi často se přehlíží digitální vyšetření per rectum. A přitom je toto jednoduché vyšetření v diagnostice karcinomu tlustého střeva zcela zásadní a doporučuje se provádět je u mužů nad 40 let jednou ročně. Dále jsou základem endoskopická vyšetření - rektoskopie, sigmoideoskopie a kolonoskopie. Zvláštní postavení mají jedinci s familiární polypózou nebo dalšími dědičně podmíněnými syndromy. Genetické vyšetření celých rodin, trvalá dispenzarizace, včetně léčebně-preventivních výkonů se u nich musí stát samozřejmostí.

Screening

Pouze od vyšetřování asymptomatických jedinců můžeme očekávat podstatnější záchyt časného kolorektálního karcinomu.
Obecné zásady screeningu jsou:
- Onemocnění by mělo být ve sledované populaci relativně časté (nádor kolorekta je jedním z nejčastějších).
- U sledovaného onemocnění jsou dobře definována neinvazivní stadia nádoru nebo stavy nádoru předcházející (benigní polypy jako prekanceróza).
- Jsou k dispozici vysoce specifické a citlivé metody ke stanovení neinvazivních forem nádoru nebo prekanceróz. Metodiky by měly být jednoduché a finančně nenáročné (patří mezi ně průkaz okultního krvácení).
- Výše uvedené změny mohou být účinně léčeny, bez zhoršení stávající kvality života postiženého jedince (možnost pouhé chirurgické resekce).
- Je prokázáno, že léčba prekanceróz a neinvazivních forem nádoru snižuje incidenci invazivních forem daného nádoru (odstraňování benigních polypů má preventivní charakter).

Vyšetření na okultní krvácení

Některé dosavadní studie screeningu okultního krvácení (OK) ukázaly snížení mortality kolorektálního karcinomu při dlouhodobém a opakovaném testování OK. Test je založen na skutečnosti, že většina kolorektálních karcinomů a větších adenomů (průměr nad 1 cm) i u asymptomatických jedinců intermitentně krvácí a propouští do stolice malé množství krve, které lze detekovat. V současné době považujeme průkaz okultního krvácení za metodiku, která nás může upozornit na počátky nádorového bujení ve střevech. Pozitivní test nemusí být důkazem kolorektálního karcinomu, a naopak negativní výsledek nevylučuje přítomnost nádoru. Závěr šetření by měl spíše pomáhat v našem diagnostickém rozhodování. Hemokult pro okultní krvácení je obecně znám a v klinické praxi využíván. Výhody testu spočívají především v možnosti provádět test samotným uživatelem nejen v daném časovém rozmezí dvou let, ale dle vlastního uvážení i dříve. Citlivost i omezení testu však zůstávají podobné.
Postupně si naši občané zvykají považovat zdraví za svůj osobní majetek, o který také musí pečovat. Patologický strach z nádorů není jistě na místě, rovněž však není správné je přehlížet či bagatelizovat. Včasné rozpoznání nádoru v jeho počátcích přináší většinou největší šance na úspěšné léčení. Proto postupy, které jsou nadějné v oblasti časné diagnostiky, musíme stále podporovat a své pacienty opakovaně informovat.

Závěr

- Zdravý životní styl, včetně správné výživy, by se měl stát skutečností.
- Je třeba vést populaci k onkologické bdělosti.
- Vyšetření per rectum by se měla od věku 40 let provádět jednou ročně.
- Při zjištění genetické predispozice je třeba předat jedince k trvalé dispenzarizaci na gastroenterologii.
- U asymptomatických jedinců je třeba vyšetřovat stolici na okultní krvácení jako screening od věku 50 let v jedno- až dvouročních intervalech (vyšetření ze tří po sobě následujících stolic standardizovaným testem).
- V případě pozitivního nálezu je indikováno provedení kolonoskopie (v ČR díky výbornému organizačnímu zajištění a správně rozmístěným gastroenterologickým centrům jsou kolonoskopie u indikovaných pacientů prováděny nejdéle do tří týdnů, což je nejkratší čekací doba v celé Evropě).

Literatura
Vita V, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer - principles and practice of oncology. Philadelphia, New York: Lippincott -Raven, 1997.
Jablonská M a kol. Kolorektální karcinom - časná diagnóza a prevence. Praha: Grada, 2000.
Kolektiv autorů: Gastroenterologie. Trendy v medicíně 2002;4(3).
Adam Z, Vorliček J, Vaníček J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Praha: Grada, 2004.
Klener P. Klinická onkologie. Praha: Galén, 2002.
Novotvary 2000 ČR. Praha: ÚZIS ČR, 2004.
TNM - klasifikace zhoubných novotvarů. 5. ed. New York: Wiley, 1997 (česká verze: Praha, 2000).
www.matara.fr - matara@wanadoo.fr