23.9.2005 Virové záněty jater přestavují velmi početnou skupinu onemocnění, a to jak z hlediska počtu nemocných, tak z hlediska variability etiologických agens. Známe celou řadu virových činitelů, podle kterých dělíme akutní záněty jater do několika hlavních skupin: virový zánět jater typu A, B, C, D, E a G. V rámci celosvětové populace patří virové záněty jater mezi nejčastější onemocnění a představují skutečný společensko-medicínský problém. V současné době žijí na světě více než 2 miliardy osob, které byly infikovány virem hepatitidy B (HBV), více než 350 milionů z nich jsou chroničtí nosiči, kteří nemají závažné jaterní onemocnění. Celosvětová prevalence hepatitidy C je odhadována průměrně na 3 %. Na celém světě je nyní kolem 175 milionů chronických nosičů viru hepatitidy C (HCV). Z nich asi 2 miliony jsou v USA a 5 milionů v západní Evropě.
Virové zánětyohrožují zdraví a mnohdy i život nemocného z několika hledisek. V počátku onemocnění je pacient ohrožen průběhem akutního onemocnění, naštěstí je mortalita na akutní hepatitidu celkově poměrně nízká (nižší než 0,5%) a průběh akutní fáze onemocnění většinou pacient přečká bez větších komplikací. O to závažnější je fakt, že u celé řady virových hepatitid (především typu B a C) dochází v určitém procentu k přechodu do chronické fáze onemocnění. U těchto chronických zánětů jater je pacient ohrožen již závažnými komplikacemi - přechodem do jaterní cirhózy a v neposlední řadě vznikem zhoubného hepatocelulárního karcinomu (HCC).

Obecná charakteristika virových zánětů jater

Z pohledu vyvolávající příčiny existuje mnoho typů virových hepatitid. Hepatitida A je onemocnění šířící se fekálně-orální cestou. Někdy bývá také nazývána nemocí špinavých rukou. Z hlediska následků není toto onemocnění významné, protože nepřechází do chronického stadia. Hepatitida B je onemocnění přenášené parenterální cestou a může často přejít do chronicity. Hepatitida D se šíří rovněž parenterální cestou a může postihnou pouze ty nemocné, kteří mají infekci hepatitidy B. Hepatitida C je parenterálně přenosné onemocnění s vysokým procentem přechodu do chronicity. Hepatitida E se šíří fekálně-orální cestou (v rozvojových zemích většinou vodou) a nepřechází do chronicity.

Klinický obraz akutní hepatitidy

Obecně mají akutní hepatitidy typu A, B, C velmi podobný klinický průběh. V nejlehčím případě chybí klinické příznaky, pouze hladiny sérových transamináz jsou zvýšeny. Pacient může být anikterický, ale má gastrointestinální nebo chřipkovité potíže. Dále se můžeme setkat s různým stupněm závažnosti, a to od ikterických forem, u kterých dochází obvykle k uzdravení, až k fulminantní, fatálně probíhající virové hepatitidě. U dospělých je obvykle na začátku ikterického stadia prodromální období, trvající 3 až 4 dny. Během tohoto období se pacient cítí celkově špatně, má dyspeptické potíže, může mít i lehce zvýšenou teplotu, tlaky v pravém podžebří, nechutenství. Po tomto prodromálním období postupně ztmavne moč a stolice se stává světlejší. Dostavuje se ikterus a příznaky ubývají na intenzitě. Vrací se chuť k jídlu, mizí dyspeptické potíže. U 70 % pacientů jsou hmatná zvětšená játra s hladkými okraji. Při nekomplikovaném průběhu (pokud onemocnění neprogreduje do fulminantní akutní hepatitidy, spojené s jaterním selháním) se po 1-4 týdny trvajícím ikterickém stadiu dospělí pacienti obvykle uzdravují.
U některých pacientů se objevuje tzv. posthepatický syndrom, který může trvat ještě celou řadu měsíců. Pacienti se cítí unavení, jsou úzkostní, nemohou přibrat na váze, mají celou řadu zažívacích problémů, okraj jater je hmatný a citlivý. Může přetrvávat ještě trojnásobné zvýšení transamináz. Jaterní biopsie u těchto nemocných se však neliší od pacientů, kteří jsou po akutní hepatitidě zcela vyléčeni. Pokud byla akutní hepatitida A, lze vyloučit chronicitu. V případě hepatitidy B nebo C se však musí s přechodem do chronicity počítat.

Chronická hepatitida B

Přibližně u 10 % osob, které se infikují HBV v dospělosti, a u 98 % infikovaných novorozenců nedojde během šesti měsíců k vymizení HBsAg ze séra. Takoví pacienti se stávají chronicky infikovanými a je pravděpodobné, že u nich bude infekce perzistovat. HBsAg vymizí zřídka, ale může k tomu dojít ve starším věku. U mužů dochází k přechodu do chronicity 6x častěji než u žen. Prevalence chronické hepatitidy B se v různých státech světa liší. Vysoký výskyt (8 %) lze zaznamenat v endemických oblastech - jihovýchodní Asie, Afrika, ostrovy Tichého oceánu a Arktida. Čím nižší věk, kdy dojde k infekci, tím větší riziko přechodu do chronicity. V těchto oblastech je hlavní cestou přenosu perinatální infekce při porodu a horizontální přenos mezi osobami v raném dětství. Mezi oblasti s nízkou prevalencí (2%) patří západní Evropa, Severní Amerika a Austrálie. V těchto oblastech se infekce nejčastěji šíří sexuálním kontaktem a opakovaným používáním injekčních stříkaček toxikomany. V posledních letech vedla zvýšená migrace lidí z endemických oblastí ke změnám geografické epidemiologie HBV infekce.
Díky extenzivní politice vakcinace ve vyspělém světě klesá incidence infekce HBV stejně jako výskyt hepatocelulárního karcinomu u dětí. Nicméně množství chronicky infikovaných lidí neustále zvyšuje nároky na zdravotní systémy vzhledem k tomu, že dlouhodobé komplikace chronické hepatitidy B se projevují po 20-30 letech a očkování je k disposici od roku 1982.
Progresivní onemocnění jater se rozvíjí u 15 až 40 % chronicky infikovaných osob. První projevy postižení jater lze zaznamenat až po 15-20 letech od jejich infekce. Imunitní odpověď namířená proti infikovaným jaterním buňkám vede k rozvoji zánětu a nekrózy jaterního parenchymu. Jestliže nekroinflamatorní fáze trvá, jsou zničené buňky nahrazovány vazivovou tkání. Fibrotizace může přejít postupně nejprve v kompenzovanou a následně eventuálně dekompenzovanou jaterní cirhózu. V tomto období je kvalita života nemocného již výrazně snížena. Objevuje se ikterus spojený s pruritem, který je velmi těžko ovlivnitelný terapií. Pacient má celou škálu zažívacích potíží, zvýšenou plynatost, je výrazně unavený a nevýkonný. Objevuje se ascites, otoky dolních končetin. Pacient kachektizuje a objevují se poruchy výživy. V případě portální hypertenze se mohou projevit příznaky krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) z jícnových a žaludečních varixů či z portální hypertenzní gastropatie. Závažnost tohoto stavu je potencována poruchami hemokoagulace, které se u těchto pacientů vyskytují pravidelně. Krvácení do GIT je život ohrožující komplikací, která může končit pro pacienta fatálně. Velmi často se objevuje i hepatorenální syndrom, který má rovněž špatnou prognózu. Ke komplikacím jaterní cirhózy patří i rozvoj jaterní encefalopatie, která může vyústit až do jaterního kómatu.
Další závažnou komplikaci chronické HBV infekce přestavuje hepatocelulární karcinom (HCC), který se může vyvinout bez přímé závislosti na chronickém jaterním poškození, zánětu či regeneraci. Vznik nádoru může být podmíněn chronickou infekcí HBV, která aktivuje buněčné onkogeny anebo inaktivuje tumor suprimující geny. HCC patří mezí nejzhoubnější lidské nádory, které jsou jen velmi obtížně ovlivnitelné léčbou. Pro úspěšnou terapii je klíčová časná diagnóza. Proto by pacienti s jaterní cirhózou měli být velmi pečlivě dispenzarizováni. Každé 3 měsíce by měli být komplexně vyšetřeni, včetně ultrasonografického vyšetření břicha a vyšetření nádorových markerů v krvi (alfa1-fetoprotein). Pokud není HCC včas rozpoznán a léčen, onemocnění velmi rychle progreduje a končí exitem pod obrazem jaterního selhání či generalizovaného nádorového onemocnění s množstvím metastáz.

Chronická hepatitida C

Přibližně 85 % osob infikovaných virem HCV tento virus neeliminuje a infekce se u nich vyvíjí v chronickou hepatitidu. Choroba může probíhat mnoho let asymptomaticky a nemusí se nijak projevovat. Zhruba u jedné třetiny probíhá chronická hepatitida s prakticky normálními hodnotami ALT, u těchto pacientů bývají hladiny HCV RNA obvykle nízké a progrese do jaterní fibrózy bývá pomalá.
Asi u 50 % pacientů probíhá chronická hepatitida C pod obrazem středně závažné až závažné chronické hepatitidy C. U takových pacientů se již mohou projevovat některé klinické příznaky: únava, nevýkonnost, myalgie a artralgie. V okamžiku, kdy je stanovena diagnóza HCV, kvalita života pacienta klesá. Korelace mezi symptomy, aktivitou ALT a histologickým skóre neexistuje. Charakteristický je mnohaletý průběh onemocnění s kolísáním aktivity ALT. Fyzikální nález u těchto pacientů bývá obvykle normální a ostatní laboratorní hodnoty jako bilirubin, albumin a protrombinový čas bývají normální.
V průběhu 20-30 let se vyvine jaterní cirhóza u 20-30 % pacientů infikovaných HCV. V počátku bývá cirhóza klinicky němá a příznaky konečného stadia onemocnění se projevují pozdě. Nutno poznamenat, že rozvoj cirhózy výrazně urychluje současná konzumace alkoholu a chronická HCV infekce. Známky portální hypertenze se projevují asi u 50 % těchto pacientů; bývá přítomna splenomegalie s trombocytopenií, může se rozvinout krvácení z jícnových varixů a ascites. Někdy se jaterní cirhóza klinicky manifestuje rozvojem ikteru.
Hepatocelulární karcinom (HCC) je většinou spojený s rozvinutou jaterní cirhózou. Právě dekompenzace jaterní cirhózy může být prvním klinickým projevem nádoru, ale maligní onemocnění může být klinicky němé po delší dobu. Ukazuje se, že HCV infekce může hrát důležitější roli pro vznik HCC než infekce HBV. Je zaznamenána 4x vyšší incidence HCC mezi HCV pozitivními pacienty než mezi HBsAg nosiči. Na rozdíl od HBV obsahuje HCV virus RNA, takže postrádá enzym reverzní transkriptázu a neintegruje se do genomu hostitele. Mechanismus karcinogeneze je proto nejasný a pravděpodobně souvisí s jaterní cirhózou. Tvorba proteinu p53 je snížena, a v důsledku toho jsou oslabeny tumorsupresorové funkce. Proteiny jádra HCV jsou potenciálně onkogenní. Předpokládá se interakce infekcí HCV a HBV. Pacienti antiHCV pozitivní mají HCC častěji, pokud jsou HBsAg pozitivní.
Rovněž platí pravidlo, že pacienti HCV pozitivní se současnou jaterní cirhózou by měli být řádně vyšetřeni každé 3 měsíce, včetně ultrasonografického vyšetření břicha a alfa1-fetoproteinu, jak již bylo uvedeno.

Závěr

Virové hepatitidy představují vzhledem ke své prevalenci celosvětový problém medicínský a sociálně-ekonomický. V naších zemích se daří vzhledem k zavedení vakcinace proti chronické hepatitidě B snižovat výskyt nových případů HBV, ale s přílivem migrantů z endemických oblastí hepatitidy B se může tato situace dramaticky měnit. Na rozdíl od HBV u hepatitidy C neznáme zatím očkovací látku, a proto problematika HCV je stále aktuálnější. Testováním krevních derivátů je eliminován parenterální přenos touto cestou, o to více do popředí přicházejí další způsoby přenosu, a to především u intravenózních narkomanů (IDU) - nejenom u aktivních, ale i u lidí s dočasnou zkušeností s drogami.
Mělo by se stát samozřejmostí, aby se u pacientů i s poměrně nenápadnou elevací jaterních testů (především ALT) krev testovala na markery virových hepatitid (především B a C). V případě pozitivity by měli být postižení odesláni do specializovaných zařízení (hepatologické ambulance, infekční oddělení), kde by byli dále podrobně vyšetřeni a stanovila se další strategie léčebného přístupu. Právě na poli terapie virových hepatitid dosáhla medicína posledních let výrazných úspěchů zavedením léčby interferony a protivirovými látkami. Včasné rozpoznání chronické infekce HBV a HCV a následná protivirová terapie výrazně snižují riziko přechodu těchto onemocnění do závažných stadií - jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu, což ve svých důsledcích přináší kromě nesporného medicínského účinku i efekt ekonomický.

Literatura
1) Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System. Oxford: Blackwell Science, 2002.
2) Brodanová M., Kordač V. Klinická hematologie. Praha: Avicenum, 1993.
3) Stránský J. Virová hepatitida C. Praha: Grada Publishing, 1999.