Lidé mají velmi rozdílné představy o tom, co je to zácpa. Pro někoho jsou to málo početné stolice, někdo zneklidní, nemá-li stolici každý den, pro jiného představuje zácpu bobkovitá nebo obtížně vyprazdňovaná stolice. Jsou i lidé, kteří si myslí, žeobjem stolice se musí rovnat objemu požité stravy, nebo že vyprázdnění by se mělo dostavit po každém jídle. V pojmu zácpa je vždy ukryt i subjektivní pocit nemocného. Proto neexistuje jednotná definice zácpy.

Nejjednodušší a zcela vyhovující definici zácpy formuloval žijící klasik české gastroenterologie Z.Mařatka: „Zácpa je obtížné vyprazdňování stolice.“ Jestliže se budeme chtít vyjádřit poněkud přesněji, asi většina se shodne na tom, že zácpa je menší počet stolic než 3 za týden. Z hlediska patofyziologického hovoříme o zácpě, jestliže obsah vody ve stolici je menší než 70 %, váha stolice je menší než 35 g za 24 hod. a čas průchodu trávicím ústrojím (transit time) je delší než 5 dní. O chronické zácpě mluvíme, trvá-li porucha vyprazdňování déle než několik týdnů (přibližně více než 4 týdny).


KLASIFIKACE A PATOGENEZE ZÁCPY

Většinou rozdělujeme zácpu do několika skupin:

◗ zácpa organická (např. způsobená nádorem nebo jizevnatou stenózou střeva);

◗ zácpa druhotná (např. při onemocnění jinýchorgánů, vlivemléků);

◗ zácpa jako samostatná nemoc – buď prostá, návyková zácpa z potlačování defekačního reflexu, nebo spastická zácpa jako jedna z forem funkčních kolopatií;

◗ zvláštní skupinu mohou představovat méně časté příčiny zácpy, jako je inertní tračník (Laneův syndrom)nebo poruchy mechaniky defekace (outlet obstruction).

Patogeneze zácpy

Z patogenetického hlediska je příčinou zácpy:

◗ porucha motility gastrointestinálního (střevního) traktu;

◗ porucha mechaniky evakuace stolice (porucha pánevního dnav širším slova smyslu).

Velmi často hraje významnou roli při vzniku zácpy nedostatek vlákniny v potravě a nedostatečný příjem tekutin.

Klinické příčiny zácpy

Z klinického hlediska rozeznáváme příčiny:

◗ gastrointestinální;

◗ extraintestinální.

Hlavní gastrointestinální příčinou je nedostatečná stimulace peristaltiky při nedostatku vlákniny v potravě a při nedostatečné hydrataci organismu. Porucha může být v překážkách pasáže (nádor, zánět, adheze), ve strukturálních změnách intramuskulární nervové pleteně (Laneův syndrom), v bolestivých afekcích v anální oblasti (fissura ani) nebo v poruchách mechaniky defekace (prolaps rekta, rektokéla, intususcepce rekta, dyssynergie pánevního dna).

Extraintestinálních příčin je celá řada. Jsou to vlivy systémové (metabolické), jako např. hypokalémie, hyperkalcémie, hypothyreóza, porfyrie, i vlivy neurologické (trauma, nádory, míšní léze, sclerosis multiplex, m.Parkinson častou příčinou jsou vlivy medika mentózní. U nemocného se zácpou je vždy třeba provést podrobnou lékovou anamnézu. Příčinou mohou být analgetika (kodein, opiáty, nesteroidníantirevmatika), anticholinergika, antidepresiva, antihypertenziva (blokátorykalciových kanálů), diuretika, antacida (obsahující ionty hliníku a kalcia či některá chemoterapeutika.

DIAGNÓZA

V anamnéze je třeba pátrat po rodinné zátěži, provést důkladnou lékovou anamnézu s cílenými dotazy. Vždy je třeba objasnit, co nemocný považuje za zácpu, jaký je životní režim nemocného a jaké jsou jeho stravovací zvyklosti. Nesmí chybět dotaz na množství přijímaných tekutin (zejména u žen). Při podezření na poruchy mechaniky defekace je nutno zaměřit se na počet a obtížnost porodů, poporodní sutury, gynekologické operace, traumata pánve. Některé anamnestické údaje musí vzbudit podezření, že by mohlo jít o východovou poruchu defekace. Jsou to: pocit nedostatečného vyprázdnění, časté nucení na stolici, nutnost intenzivníhotlačení při defekaci, anorektální nebo perineální bolest, nutnost digitálního vybavování stolice nebo manuální podpora hráze.

Laboratorní vyšetření, kromě základních ukazatelů (moč,sedimentace erytrocytů, krevní obraz), by mělo v méně jasných případech zahrnout vyšetření glykémie, kalia a kalcia v séru, a TSH. U starších osob, zejména s nepříliš dlouhou anamnézou, je na místě vyšetření na okultní krvácení ve stolici.

Opomíjeným, ale velmi užitečným vyšetřením je sledování času průchodu (transit time). Pacient požije rtg kontrastnímarkery (stačí na malé kousky nastříhaná kontrastní cévka) a průchodtěchto značek se sleduje opakovanými nativními rtg snímky. Při poruše motility jsou markery rozprostřeny v průběhutrávicí trubice, při poruše mechaniky defekace jsou všechny značkynahromaděné v rektosigmatu. Pro informaci opodrobnostech poruchy evakuace stolice v terminální části traktu (outlet obstruction) je nezbytná defekografie. Lépe zobrazí divertikly. Ve zvláštních indikacích se provádí manometrické vyšetření svěračů.

Diferenciální diagnóza

Rozhodující pro správnou diagnózu a tím i pro volbu nejvhodnější léčby je rozlišení jednotlivých konkrétních příčin zácpy.

LÉČBA CHRONICKÉ ZÁCPY

Základním požadavkem je odstranění vyvolávající příčinyobstipace, pokud je to ovšem možné. V těch případech, kde není kauzální léčba uskutečnitelná, začínáme vždy úpravou životosprávy.

Nezbytná léčebná opatření jsou tato:

◗ Úprava stravy. Doporučíme dostatek ovoce a zeleniny, pokrmy z bílé mouky radíme omezit a nahradit je, pokud je to možné,výrobky z mouky tmavé.

◗ Úprava pitného režimu. Doporučíme zvýšit přívod tekutin, nikoliv jenom podle pocitu žízně, ale „tekutiny jako lék“,nejméně 2 l denně, při zvýšené perspiraci (zvýšená venkovní teplota,pocení) příslušně více.

◗ Vláknina. Jestliže předchozí opatření nemají dostatečný účinek, ordinujeme doplňky stravy, které mají větší obsah vlákniny. Vláknina je pro lidský organismus důležitá z celé řady důvodů:

• působí jako objemové laxativum; zvětšení objemu střevního obsahu je nejfyziologičtějším prostředkem ke stimulaci peristaltiky;

• představuje důležitou výživu pro střevní mikroflóru;

• má trofický vliv na kolonocyty;

• snížením střevního pH vytváří vhodné prostředí pro „příznivé“ bakterie – laktobacily a bifidobakterie;

• snižuje absorpci cholesterolu;

• předchází řadě chorobných stavů (diabetes mellitus, dyslipidémii, divertikulóze, dráždivému tračníku, hemoroidům, snižuje riziko vzniku kolorektálního karcinomu a další), popřípadě tyto stavy příznivě ovlivňuje.

Vláknina je jednak rozpustná (obsaženápředevším v ovoci a zelenině), jednak nerozpustná (cereálie, otruby). Nemocným lze doporučit celou řadupotravinových doplňků, které obsahují vlákninu a popřípadě i dalšívhodné složky. Jsou to např. Psylium, Plantagen (semena Plantago ovata alactitol), Benefibra (částečně hydrolyzovaná guarová guma), Lepicol (psylium a inulin). Velmi dobře účinné jsou dieteticky upravené pšeničné otruby. Dávkujeme je po lžících a podáváme je zamíchané v jogurtu.

◗ Doporučíme zvýšit tělesnou aktivitu, vhodné mohou být stimulační masáže břicha.

◗ Zaměníme léky s obstipačním účinkem zajinou účinnou terapii, pokud je to možné, nebo alespoň se pokusíme snížit jejich dávku.

◗ Vysadíme stimulační laxativa (sennosidy, antrachinony, fenolftalein, pikosulfát), která zbytečně dráždí střevo a patrně mohou vést i k poškození autonomních nervových pletení. Nemocným zdůrazňuji, že chronické používání těchto projímadel„ je vyhánění čerta ďáblem“.

◗ Zaměříme se na nácvik defekačního reflexu. U návykové (habituální) zácpy je nezbytné obnovení vyhaslého defekačního reflexu. Principem je vytvoření podmíněného reflexu s využitím nepodmíněného gastrokolického reflexu.V pravidelnou hodinu (nejlépe ráno) se pacient po absolvování obvyklých ranních úkonů nasnídá a s kratším časovým odstupem se pokusí o defekaci. Tento postup se opakuje s neměnnou pravidelností každý den i v případě, že pokus o vyprázdnění nebyl úspěšný. Nutnovytrvat, někdy tato reedukace trvá i několik týdnů.

◗ Podáme povolená laxativa. Pokud se nemocný zejména na začátku léčby neobejde bez projímadel, ordinujeme salinická laxativa (magnesium sulfát nebo natrium sulfát), popřípadě minerální vody s laxativním účinkem. Vhodné jsou též glycerinové čípky,popřípadě klysmata s dokusátem sodným (Yal). V rezistentních případech předepisujeme laktulózu v dávce 15–45ml (1–3 lžíce) a dávku upravujeme podle individuální reakce.

Optimální laxativum by mělo mít tyto vlastnosti:

• definovaný mechanismus účinku;

• netoxičnost, minimální resorpce;

• minimun nežádoucích účinků;

• jistý, ale šetrný účinek;

• působení především v tlustém střevě;

• bez interakcí s jinými léky;

• přijatelné pro pacienta (chuť, dávkování, způsob podání).

Podle literárních informací těmto požadavkům nejspíše vyhovuje osmotické laxativum macrogol (polyethylenglykol). U nás dostupný přípravek tohoto složení je dodáván pouze v balení pro jednorázové použití k přípravě před koloskopií. Vhodná léková forma pro dlouhodobější užívání není v ČR k dispozici.

◗ Vhodným doplňkem v terapii zácpy jsou probiotika.Mnozí nemocní trpí nadměrnou plynatostí, k ní ovšem také přispívá zvýšený přívod vlákniny, která je však v léčbě zácpy nezbytná. Kromě přípravků předepisovaných jako léčiva obsahující různé kmeny vyzkoušených mikroorganismů (E. coli Nissle – Mutaflor, Sacharomyces boulardii – Santax S, Lactobacillus acidophilus) jsou k dispozici i přípravky vedené jako potravinové doplňky.Ty obsahují většinou různé kmeny laktobacilů a bifidobakterií (Probio-Fix, Biolac, Yogurth aj.).

◗ Chirurgická léčba zácpy:

U syndromu inertního střeva (Laneův syndrom) je totální kolektomie nebo levostranná kolektomie s rektální anastomózou řešením, které přinese nemocnýmžádoucí úlevu. Je nutno zdůraznit, že jde o indikace výjimečné. Proktochirurgie nalezne uplatnění též vpřípadech obstrukcí v rektu (rektokéla, prolaps rekta) a vněkterých případech dyssynergie pánevního dna.

Literatura u autora