16.3.2024
Spondylodiscitida je infekční onemocnění páteře – zánět meziobratlového disku a sousedních obratlů. Nejčastěji je zánět lokalizován v bederní páteři. Diagnostika je často komplikovaná a zpožděná z důvodu častého výskytu chronických bolestí zad v běžné populaci. Na etiologii tohoto onemocnění se podílí nedostatečná funkce protiinfekční imunity.
Vzhledem k infekční etiologii je důležitou součástí prevence, ale i léčby spondylodiscitidy (SD) posilování funkce imunity. Jedním ze základních faktorů funkční imunity je dostatečná saturace organismu vitaminem C, který je rozhodující pro například pro funkci imunitních buněk – neutrofilů, makrofágů a jiných fagocytů, ale i pro řadu dalších složek protiinfekční imunity. V časopise ANZ Journal of Surgery byla publikována studie, která měla za cíl zjistit prevalenci deficitu vitaminu C u pacientů se SD, respektive jak je tento deficit spojen s nepříznivými klinickými výsledky.1 Kromě toho autoři zjišťovali, zda je suplementace vitaminu C umožňuje dosažení dostatečné saturace organismu tímto vitaminem.
SD představuje stále život ohrožující onemocnění. Postihuje nejčastěji lumbální úsek páteře (45–50 %), následně hrudní úsek (35 %) a nejméně často krční úsek (3–20 %). Neurologický deficit bývá přítomen u 30–50 % pacientů s touto chorobou. Na vzniku SD se mohou uplatňovat tři základní mechanismy – hematogenní šíření infekce, přímé zanesení infekce nebo šíření infekce z okolních tkání. Hematogenní šíření infekce představuje nejčastější způsob nákazy. Vzhledem k tomu, že terminální cévy spinálních arterií jsou v dospělosti zakončeny v obratlových tělech, septické emboly způsobují rozsáhlé kostní infarkty vedoucí ke vzniku kostních dutin a následně kompresivních fraktur s rozvojem instability páteře. Následně se infekce šíří na sousední meziobratlové disky. Z osteonekrotických ložisek se infekce dále může šířit i do paravertebrálních měkkých tkání a do epidurálního prostoru páteřního kanálu. Důsledkem je rozvoj abscesů přispívajících dále k biomechanické nestabilitě a neurologickému deficitu asi ve třetině až polovině všech případů SD. V některých případech se můžeme setkat i s venózním šířením infekce například při nárůstu nitrobřišního tlaku a následném retrográdním šíření krevního toku z pánevního žilního plexu do paravertebrálního žilního plexu. Přímé zanesení infekce se podílí na vzniku 25–30 % případů SD. Nejčastější příčina u těchto pacientů je iatrogenní, obvykle jako následek operačního výkonu na páteři, lumbální punkce či zákroku v epidurálním prostoru.
Studie
Skupina pacientů
Celkem bylo do studie zařazeno 68 pacientů se SD, u 37 pacientů z tohoto souboru byla stanovena sérová hladina vitaminu C. Pokud jde o původce onemocnění, většinou jím byl stafylokok (MSSA 31 %, a MRSA 10 %.). Následovaly streptokoky (15 %) a gramnegativní bakterie (13 %), dále Mycobakterium tuberculosis (4 %) a jiné grampozitivní bakterie (4 %). U 10 % pacientů byla kultivace negativní. Z dalších charakteristik skupiny stojí za zmínku, že 50,7 % pacientů byli kuřáci, 28,4 % byli diabetici, 41,2 % absolvovalo léčbu imunosupresivy.
Koncentrace vitaminu C
Medián výchozí sérové hladiny vitaminu C byl 15 μmol/l s mezikvartilovým rozpětím (IQR) 6,5–26,5 μmol/l. Deplece (nedostatečná hladina) vitaminu C (hladina pod 28 μmol/l) byla zjištěna u 78,4 % pacientů, 46 % bylo v pásmu deficitu (pod 11 μmol/l). Statistické hodnocení ukázalo, že deplece vitaminu C má za následek nárůst rizika horšího průběhu onemocnění (hospitalizace na JIP) o 24,14 %. Deplece byla spojena s 13,79 % zvýšením rizika mortality. Kromě toho byla deplece vitaminu C spojena se zvýšeným rizikem výskytu bakteriémie o 25,86 %.
Vliv suplementace
U části pacientů byla prováděna suplementace vitaminu C. Vitamin byl podáván perorálně v dávce 500 nebo 1000 mg denně podle uvážení lékaře na základě výchozí individuální hladiny. Doba podávání vitaminu se pohybovala v rozpětí 7–13 dní. Medián hladiny vitaminu C po suplementaci v této skupině vzrostl z výchozí hodnoty 11 μmol/l na 62,5 μmol/l, což je téměř šestinásobek (nárůst byl statisticky významný, P = 0,03). Ve skupině bez suplementace ke statisticky významné změně nedošlo. Rozdíl mezi zvýšením hladiny u suplementovaných a nesuplementovaných pacientů byl statisticky významný (P = 0,002).
Diskuse
Vysoká prevalence nedostatečné koncentrace vitaminu C u hospitalizovaných pacientů se SD představuje novou souvislost, kterou poprvé ukázala uvedená studie. Téměř 80 % pacientů s tímto infekčním onemocněním mělo depleci vitaminu C (jak autoři označují sérovou hladinu nižší než 28 μmol/l). Hladina u 46 % byly dokonce v pásmu deficitu (pod 11 μmol/l), tedy v pásmu, které se někdy označuje jako skorbutické.
V nedávné době bylo publikováno nové, podrobnější rozdělení pásem sérové (resp. plazmatické) hladiny vitaminu C : deficit (0–10,99 µmol/l), hypovitaminóza (11–23,99 µmol/l), neadekvátní hladina (24–49,99 µmol/l), adekvátní hladina (50–69,99 µmol/l) a plná saturace (70 µmol/l).2 Znamená to, že místo dříve uváděné dolní hranice normy (28 µmol/l) byla nově definována adekvátní koncentrace až od hodnoty 50 µmol/l s tím, že plné saturaci odpovídá plazmatická hladina od 70 µmol/l. Pásmo deficitu je tedy definováno stejně jako dosud, ale zatímco podle dřívější definice byla „norma“ od 28 µmol/l výše, podle novější definice začíná „adekvátní“ koncentrace až od 40 µmol/l s tím, že organismus (a především imunitní a nervové buňky, které kumulují nejvíce vitaminu C) je saturován až při hladině od 50 µmol/l výše.
Hodnotíme-li soubor pacientů se SD podle těchto měřítek, pak pouze čtyři jedinci měli výchozí sérovou hladinu vitaminu C v pásmu adekvátní hladiny a žádný pacient neměl hodnotu v pásmu plné saturace. Převažovali tedy pacienti s nedostatečným zásobením imunitních buněk vitaminem C, tedy osoby, u nichž je vyšší riziko nedostatečné funkce protiinfekční imunity a zvýšená pravděpodobnost vzniku infekčních onemocnění, včetně tak závažných chorob jako jsou infekce v oblasti páteře.
Několik nedávných studií se zabývalo prevalencí deficitu vitaminu C u chirurgických pacientů a pacientů, kteří pro nějaké závažné onemocnění byli vyšetřeni v příjmových ordinacích nemocnic.3-5 Až 70 % těchto pacientů mělo sníženou hladinu vitaminu C v pásmu deficitu. Autoři konstatují, že deficit vitaminu C odpovídající skorbutu není tak vzácný, jak se kdysi předpokládalo. Jedná se o významnou souvislost, protože deficit vitaminu C negativně ovlivňuje protibakteriální imunitu, a tím i prevenci léčbu infekčních onemocnění.
Souvislost mezi nutností hospitalizace na JIP, respektive rizikem sepse a deficitem vitaminu C u uvedeného souboru pacientů může odrážet celkovou premorbidní špatnou výživu jako rizikový faktor. Totéž platí pro riziko mortality. Pokud jde o souvislost mezi původcem infekce a dalšími parametry, studie ukázala, že gramnegativní a rezistentní organismy jsou v případě spondylodiscitidy spojeny s větší zánětlivou reakcí při sepsi a jsou často náročné na léčbu. Studie ukázala, že perorální suplementace vitaminu C v dávce 500 mg 2krát denně může u některých pacientů stačit ke zlepšení sérových hladin.
Autoři uvádějí, že dříve užívané rozdělení pásem sérové hladiny vitaminu C (včetně stanovení hranic „normy“) je sporné. Totéž platí pro doporučovaný denní příjem vitaminu C, protože vychází ze studií zaměřených na klinické projevy skorbutu, přestože požadavky organismu na udržení homeostázy u různých patologických stavů mohou být zcela odlišné. Reakce akutní fáze může predisponovat ke zvýšenému oxidačnímu stresu, vyššímu katabolismu a anorexii, což přispívá ke snížení hladiny vitaminu C v séru. Autoři doporučují, aby zvláště u kriticky nemocných byla hodnocena saturace organismu vitaminem C, aby bylo jasné, jak má být pacient suplementován tímto vitaminem a aby se tak zvýšila šance na dobrou funkci imunitního systému a na úspěšnou léčbu. Vzhledem k vysoké prevalenci nedostatku vitaminu C u tohoto typu pacientů by se měla suplementace stát nejen součástí prevence, ale i „empirickou“ součástí léčby. Přestože vitamin C by měl být obsažen i v nemocniční stravě, vzhledem k tomu, o jak labilní látku se jedná, nelze jeho dostatečný příjem ze stravy zaručit (Vařením a skladováním surovin pro přípravu jídel se většina vitaminu zničí.). Autoři však konstatují, že bohužel neexistuje žádné doporučené dávkování pro suplementaci vitaminu C v situaci jeho deplece, například následkem oxidačního stresu, který je součástí etiologie řady zánětlivých onemocnění. V tomto směru mohou být určitým vodítkem detekční proužky pro orientační stanovení koncentrace vitaminu C v moči, kterými lze zjistit saturaci organismu tímto vitaminem; opakované vyšetření může pomoci kontrole účinnosti suplementace (pokud výchozí vyšetření ukázalo jeho depleci).
Základem léčby spondylodiscitidy a dalších infekčních onemocnění páteře jsou antibiotika, ale dostatečná saturace vitaminem C, vzhledem k jeho významu pro imunitní systém, má také svou důležitou roli. Deficit tohoto vitaminu může být spojen s horšími výsledky léčby. Suplementace vitaminu C je snadno dostupná a jednoduchá a měla by být zvážena ve všech aspektech nutriční péče u pacientů s infekčními a dalšími chorobami, u kterých hraje důležitou roli stav imunity.
Literatura
1. Solis WG, Taylor MA, Brooks M, et al. Ascorbic acid deficiency amongst spondylodiscitis patients. ANZ J Surg 2024; 94:229–233.
2. Crook J, Horgas A, Yoon S-J, et al. Insufficient Vitamin C levels among adults in the United States: Results from the NHANES Surveys, 2003–2006. Nutrients 2021; 13: 3910.
3. Hagel AF, Albrecht H, Dauth W, et al. Plasma concentrations of ascorbic acid in a cross section of the German population. J Int Med Res 2018; 46:168–74.
4. Pena G, Kuang B, Cowled P, et al. Micronutrient status in diabetic patients with foot ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle) 2020; 9:9–15.
5. Sharma Y, Miller M, Shahi R, et al. Vitamin C deficiency in Australian hospitalised patients: an observational study. Intern Med J 2019; 49:189–96.
Autor
