15.3.2004 Už si vám někdy pacient postěžoval na ceny léků? Možná že dosud nikoli, avšak taková zkušenost zřejmě žádného lékaře nemine. Z údajů Českého statistického úřadu totiž vyplývá, že platby pacientů (a zejména důchodců) za léky se rok od roku zvyšují. Kromě utracených peněz pacienty mrzí i to, že ze svých často nevelkých příjmů nemohou výdaje na léky naplánovat, neboť výše doplatků se neustále mění. Je zřejmé, že se po vzoru pacientů západních zemí budou stále častěji ptát: Musím doopravdy za léky platit tolik? Neexistují levnější varianty léčby? U nás, kde mají pacienti zdaleka největší důvěru ve svého ošetřujícího lékaře, se budou ptát právě jeho.

Nejpohodlnější je mávnout rukou a zamumlat něco ve smyslu, že to dělají ti byrokrati na ministerstvu a že lékař je tu od toho, aby léčil, a ne aby se staral o peníze. Následující článek je však určen těm lékařům, kteří se budou snažit trochu pomoci přinejmenším méně majetným pacientům, u nichž hrozí, že předepsané léky, na které musí doplácet nemalé částky, prostě nebudou užívat. Ani v mnohem bohatších zemích nejsou takové případy řídké. Bylo zjištěno, že takové skutečnosti pacient před lékařem tají, a ten se pak diví, jak to, že se dosud slušně korigovaná hypertenze utrhla ze řetězu.
Při studiu tohoto článku je vhodné mít po ruce Číselník hromadně vyráběných léčivých přípravků (HVLP), který vydává VZP ČR. Bez této publikace není lékař schopen se v cenách a doplatcích vyznat. Je vhodné (nikoli však nezbytné) mít i další pomůcky - počítačovou databázi AISLP a Remedia Compendium, díky kterým získá rychlý přehled o lékové problematice jednotlivých oblastí medicíny. Nedoceněnou pomůckou jsou osobní kontakty na odborníky, ke kterým máme důvěru, a to včetně lékárníka, jenž je specialistou na léky.
Základním pravidlem je, že doplatek pacienta je rozdíl mezi cenou přípravku a jeho úhradou ze zdravotního pojištění.

Jak se stanovuje cena přípravku?

Existují zde tři proměnné:

- cena, za kterou farmaceutická firma prodává přípravek distributorovi;
- obchodní přirážka, kterou si připočte distributor, když tento přípravek prodává lékárně;
- obchodní přirážka, kterou si připočte lékárník při výdeji přípravku pacientovi. Distributor dále platí 5% daň z přidané hodnoty ze sumy, za kterou přípravek prodá lékárně.

V dalším textu se budeme zabývat pouze přípravky hrazenými z veřejného zdravotního pojištění (které jsou hrazeny plně nebo částečně).
Přesto, že výše uvedené body jsou proměnné, neznamená to, že ceny i obchodní přirážky mohou být jakkoli vysoké. Vždy totiž existuje horní hranice, přes kterou nelze jít, která je stanovena cenovým výměrem Ministerstva financí.
Maximální cena výrobce je horní zarážka pro cenu, za kterou výrobce (farmaceutická firma) prodává přípravek distributorovi. Můžeme si ji představit jako strop tunelu, kterým projíždí naše auto. Můžeme zde jet Fabií, Roverem nebo mikrobusem, ale vysoký nákladní automobil zde prostě neprojede. Podobně stanoví-li Ministerstvo financí maximální cenu ve výši 1 000 Kč, může tento přípravek firma prodat distributorovi za 500, 900 nebo i plných 1 000 Kč, nikoliv však za 1 001 Kč.
Dále je stanoveno, že obchodní přirážka za přípravek může být nejvýše 32 % ceny výrobce. Vypočítává se ze skutečné ceny, za kterou výrobce přípravek prodá. Pokud výrobce prodá svůj přípravek za nejvyšší možnou cenu, tedy za maximální cenu 1 000 Kč, pak si lékárník a distributor dohromady mohou připočíst 320 Kč. Pokud ale tentýž přípravek výrobce prodá za 500 Kč, mohou si dohromady připočíst pouze 160 Kč.
V Číselníku HVLP je uvedena orientační cena (ORC). Ta je vypočtena z maximální ceny výrobce se započtenou maximální hodnotou obchodní přirážky. Jelikož skutečná cena výrobce (i hodnota obchodní přirážky) může být pouze stejná nebo menší než ta maximální, lze říci, že i tato hodnota je jen horní zarážkou skutečné ceny v lékárně.
Čistě pro zajímavost uvádím metodiku výpočtu této hodnoty za předpokladu, že výrobce skutečně prodá přípravek za 1 000 Kč. Lékař se ovšem bez této matematiky dobře obejde. Zde je počítáno s tím, že distributor si z povolených 32 % vezme 7 %, a na lékárníka tak zbude 25 % (tab. 1).

Tab. 1. Příklad tvorby orientační ceny léčivého přípravku pro konečného spotřebitele
		Navýšení	Připočteme	Výsledná
			Kč	cena Kč
1. krok	cena výrobce	-	-	1 000,00
2. krok	marže distributora	7 %	70,00	1 070,00
3. krok	DPH	5 %	53,50	1 123,50
4. krok	marže lékárníka	25 %	250,00	1 373,50

Pro určité přípravky se však VZP podařilo s výrobcem dohodnout nižší ceny, než je ta maximální od Ministerstva financí. Na tuto cenu je pak uzavřena dohoda a cena se nazývá dohodnutá nejvyšší cena (DNC). Je též uvedena ve sloupci ORC. Že nejde o výše zmíněný výpočet, poznáme z toho, že přípravek je v Číselníku HVLP označen hvězdičkou.
Dohodováním nižších cen ušetří pojišťovny několik miliard Kč ročně. Jak z názvu vyplývá, ani zde se firma nezavazuje na nějakou pevnou částku, za kterou bude přípravek prodávat, zavazuje se jen k tomu, že nebude prodávat za částku vyšší. Ve skutečnosti však takové ceny bývají mnohem bližší realitě než ORC vypočtená z maximální ceny.

Jak se stanovuje úhrada léčivého přípravku?

Zatímco skutečnou cenu určitého přípravku z Číselníku nevyčteme, úhradu ano. Je zde uvedena ve sloupci MAX. Vysvětlivka k tomuto symbolu sice uvádí, že je to nejvyšší možná úhrada proplácená za léčivo zdravotními pojišťovnami, ale tato informace chce říci (zejména lékárníkům) pouze to, že pojišťovny nebudou hradit léčivý přípravek vyšší částkou, než kolik skutečně stojí (tedy nebudou hradit lék s konečnou cenou v lékárně 100 Kč ve výši např. 150 Kč).
Úhradu stanovuje Ministerstvo zdravotnictví. Vyhláškou ale přímo neurčuje, kolik korun se bude hradit za jednotlivý přípravek, ale za účinnou látku. VZP tuto hodnotu do Číselníku pro jednotlivé léčivé přípravky přepočte. Podle čeho MZ úhradu určité látky stanoví? Většinou podle ceny nejlevnějšího užívaného přípravku ze srovnatelné skupiny. Úhrada všech srovnatelných léčiv se pak odvíjí od ceny tohoto nejlevnějšího přípravku. U dražších léčiv pacient doplácí rozdíl mezi úhradou a skutečnou cenou.
Z výše uvedeného vyplývá, že z Číselníku HVLP lze u konkrétního přípravku určit maximální možnou částku doplatku, respektive zda konkrétní přípravek bude určitě plně hrazen. Je to u těch přípravků, kde MAX je rovno ORC (nebo je vyšší). Aby se člověk nemusel dlouho zdržovat prohlížením, jsou v číselníku tyto přípravky označeny čtverečkem (vlevo od kódu přípravku) a vytištěny tučně.
Většinu léčivých přípravků jejich výrobce prodává za cenu nižší, než je jejich oficiální maximální cena, a tak skutečný doplatek pacienta je menší než rozdíl mezi ORC a MAX. Extrémní příklad byl na VZP zaznamenán u jednoho složeného přípravku užívaného k dlouhodobé léčbě astmatu. Vypočtená ORC byla 4 439,80 Kč/balení. Úhrada byla stanovena na 1 650 Kč/balení (dle výše uvedeného principu). Pacient by měl doplácet až 2 789,80 Kč. Nikoho nenapadlo, že by tento přípravek mohl skutečně prorazit na náš trh v ČR, protože firmy většinou prodávají své přípravky přibližně o 10 či 15 % pod maximální cenou. O to větší překvapení bylo, že pouze za 1. pololetí VZP za tento drahý přípravek uhradila 24 milionů Kč. Bylo divné, kde se u nás vzalo tolik bohatých lidí na tak vysoké doplatky, proto byla ve vybraných lékárnách zkoumána skutečná výše doplatků na dotyčný lék. Ke velkému překvapení bylo zjištěno, že doplatky činí asi 50 Kč za balení (v rozmezí od 0 do 140 Kč) a že se lék v lékárně vydává přibližně za 1 700 Kč.
Podobně výjimečný případ byl zaznamenán u přípravku obsahujícího candesartan ze skupiny sartanů (antagonistů AT1 receptorů angiotensinu II). Díky levným generickým přípravkům obsahujícím losartan byla úhrada celé této skupiny dramaticky snížena z 16,00 Kč na 6,50 Kč za denní definovanou dávku účinné látky, tedy na méně než polovinu. U našeho přípravku obsahujícího candesartan (28 krát 16 mg) byla úhrada prostým propočtem snížena ze 716,80 Kč na 291,20 Kč za jedno balení. Původní úhrada 716,80 Kč však nebyla stanovena podle maximální ceny - ta je ještě vyšší, a to 1 189,40 Kč. Zkoumáním ve vybraných lékárnách bylo zjištěno, že doplatek pacienta na tento přípravek je nulový.
Některé farmaceutické firmy jsou si vědomy, že o zlevnění musí uvědomit i lékaře, aby tyto léky začali více předepisovat svým pacientům. Není tedy vhodné automaticky házet všechny letáčky, které od firem dostaneme, do koše na odpadky, neboť mohou obsahovat i užitečné informace o reálných cenách.

Chceme-li vyhovět požadavku pacienta na poskytnutí plně hrazených léčiv a nemáme-li náhodou schovaný cenový letáček od firmy, je vhodné postupovat následujícím způsobem:
- Pro dosud podávaný lék, na který pacient doplácí, nejprve nalezneme jeho ATC skupinu. Nejrychleji se nám to podaří v programu AISLP (sedíme-li u počítače), ale není problém tuto informaci nalistovat v Číselníku v jeho druhém oddíle, kde jsou přípravky seřazeny podle názvu jako v telefonním seznamu.
- V prvním oddíle Číselníku, kde jsou přípravky seřazeny podle ATC skupin, pak vyhledáme dotyčnou ATC skupinu a podíváme se, zda neexistují léčivé přípravky s toutéž účinnou látkou. Pozor na to, abychom vybírali stejnou lékovou formu a sílu!
- Neexistuje-li plně hrazený přípravek s toutéž účinnou látkou, je třeba se podívat do sousedních ATC skupin.
Do jaké míry jsou jednotlivé sousední látky srovnatelné? Na to neexistuje jednotná odpověď. Například inhibitory ACE se považují za srovnatelné, pokud se týká účinku, ovšem rozdíl je v jejich biologickém poločase. Captopril se již příliš nepředepisuje, neboť je třeba jej podávat 3krát denně. Oblíbenější je enalapril (2krát denně), z přípravků podávaných 1krát denně se údajně nejvíce prosazuje perindopril, na který již pacienti drobnou částkou doplácejí. Určitý přehled o lékových skupinách je uveden v Remedia Compendium, ale detailní odpověď, zda přípravek je možno podávat v určité indikaci, doporučuji hledat v Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Opět s výhodou využijeme databázi AISLP, kde SPC přípravku vyvoláme klávesou F10.
Z uvedeného je zřejmé, že nalezení plně hrazené varianty léčby není vždy záležitostí několika vteřin. Proto nemusíme mít výčitky svědomí, když pacientovi nebudeme moci vyhovět okamžitě (tlak přeplněné čekárny bývá neúprosný). Je vhodné pacienta požádat, ať na papír vypíše všechny užívané léky (už zde se můžeme dočkat překvapení, co vše se vlastně užívá). Dále ať pacient uvede doplatky za jedno balení a lékárnu, kde byly léky vyzvednuty. Teprve po uplynutí ordinačních hodin bývá čas na zamyšlení. Výraznou pomoc je možno hledat u známého lékárníka, neboť ať chceme nebo ne, lékárníci mívají širší přehled nejen o doplatcích, ale o lécích vůbec.
Stává se, že určitý léčivý přípravek ordinoval odborný lékař, bez jehož svolení se zdráháme nahradit lék jiným. A to zvláště tehdy, kdy se jedná o diagnózu či lékovou skupinu, kde právě nejsme doma. Pak je třeba spojit se s tímto odborníkem alespoň telefonicky s tím, že z důvodů vysokého doplatku uvažujeme o záměně a chceme zjistit, co by to mohlo znamenat pro pacienta. Někdy je třeba odborníkům zdůraznit, že doplatky v určité výši reálně existují, a vysvětlit, že požadavky pacienta na snahu o co nejmenší platby jsou zcela legitimní. Možná že vysoce erudovaný specialista dosud nebral tento problém na vědomí, nebo jsou v jeho lékárně doplatky minimální - třeba se lékárníkovi podařilo získat výraznou množstevní slevu, která ve vesnické lékárně nepřipadá v úvahu, nebo se u dražších léků spokojí s nižší obchodní přirážkou.
Většinou se dozvíme, že dotyčný přípravek je z určité širší skupiny (např. zmiňované inhibitory ACE), kde skutečně existuje alespoň jeden plně hrazený lék (např. jeden z enalaprilů), ale že pan profesor z určitých důvodů dává přednost jinému, dražšímu přípravku (např. delší poločas v organismu, nebo více studií, nebo přítomnost dalších žádoucích účinků dražšího léku, atd.). Pak je vhodné pacientovi rozdíl vysvětlit a spolu s ním se rozhodnout pro variantu, která mu vyhovuje nejlépe, a to i z finančních důvodů. Například u hypertenze je především třeba snížit vysoký tlak krve, rozdíly mezi antihypertenzivy uvnitř jednotlivých skupin bývají méně důležité.
Pokud by však příslušný odborník prohlásil, že dotyčný lék znamená jedinou možnost (účinné) léčby, pak by měl sám požádat revizního lékaře příslušné pojišťovny o schválení plné úhrady podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. U výše zmiňovaných antihypertenziv však bude taková žádost asi vzácností, neboť plně hrazených variant je zde skutečně mnoho. Tak je tomu i v mnoha dalších oblastech: podle nyní platného číselníku je v ČR hrazeno celkem 7 565 přípravků, z toho je plně hrazeno 2 718 přípravků. Většinou tedy je z čeho vybírat...

Co říci závěrem?

Systém, ve kterém nelze předem určit výši doplatku na léky, není příliš oblíbený. Již několik let je hledána cesta k jeho vylepšení. Pevné ceny léků, které by se na první pohled zdály jako ideální, by však mohly přinést zdražení léků. Za schůdnou považuji cestu dalšího rozšiřování dohodnutých cen VZP, která přináší výraznou stabilizaci cen, a tedy i doplatků. V současné době je dohodnuta cena u 1 615 přípravků z 7 565 hrazených, tedy 21,4 %. Ve finančním vyjádření do znamená téměř 50 % objemu, jedná se tedy o dosti rozšířenou záležitost.
Někdy bývá kritizován náš referenční systém úhrad, podle kterého je úhrada odvozena od nejlevnějšího ze srovnatelných přípravků. Bývá poukazováno na skutečnost, že v řadě zemí se dává přednost tomu, stanovit všem lékům procento úhrady z veřejných zdrojů (např. 50 % a 75 %, podle důležitosti lékové skupiny). Nutno připustit, že takový systém je mnohem jednodušší a průhlednější. V mnoha zemích však od něj ustupují, neboť drahé léky se i ve vyspělé společnosti stávají vzhledem k doplatku nedostupné. Rovněž tlak na snižování ceny přípravků je v takových systémech nevýrazný, což kontrastuje s naší zkušeností, jak je zřejmé z tab. 2. Škoda nevyužít takové příležitosti, jak šetřit naše peníze!

Tab. 2. Vliv systému referenčních úhrad na snižování cen léčivých přípravků v ČR
	Účinná látka a síla (1 tableta)	Onemocnění, které léčí	Úhrada [Kč] březen 1996	Úhrada [Kč] říjen 2003	Doplatek pacienta [Kč] říjen 2003
	Enalapril 10 mg	vysok tlak	7,07	3,90	0
	Perindopril 4 mg	vysoký tlak	24,00	6,50	0,70
	Amlodipin 5 mg	vysoký tlak	17,75	5,35	0
	Omeprazol 20 mg	choroba žaludku a dvanáctníku	58,50	10,20	0
	Finasterid 5 mg	prostaty	52,50	20,00	0
*S využitím informací ing. Gráfa.

Díky systému referenčních úhrad je ročně ušetřeno přibližně 6 miliard Kč - šetří se tak kapsa pacientů i pokladna zdravotních pojišťoven).
Nelze očekávat, že by problémy s platbami za léky bylo možno vyřešit kouzelným proutkem, nebo dokonce že příslušní ministři takovým proutkem disponují a už už se jím chystají mávnout. Otázka ceny léku a doplatku pacienta bude i po vstupu do EU se zvyšující se nabídkou nových drahých léčiv čím dál palčivější. Námaha, kterou této záležitosti budeme věnovat, jistě nebude zbytečná. Zvýší nejen dodržování léčebného režimu pacientem, ale i jeho důvěru v naši erudici a schopnosti.