14.6.2003 Arteriální hypertenze, jež postihuje v průmyslově vyspělých zemích Evropy 15 až 25 % obyvatelstva dospělého věku, patří mezi závažné kardiovaskulární choroby. Spolu s hyperlipoproteinémií a kouřením patří hypertenze mezi nejzávažnější rizikové faktory ischemické choroby srdeční.

V České republice se prevalence hypertenze odhaduje na 15 až 20 % dospělé populace, s výrazným nárůstem prevalence ve vyšších věkových skupinách. Tento odhad vychází ze starší definice vypracované experty Světové zdravotnické organizace, podle níž za hypertenzi je považován tlak krve (TK) vyšší než 160/95 mm Hg. Vezme-li se v úvahu novější definice (normální TK = hodnoty do 140/90 mm Hg), lze prevalenci hypertenze odhadnout na 20 až 25 % dospělé populace, to znamená, že hypertenze postihuje v ČR více než 1,7 milionu lidí. Mnoho z nich o své nemoci neví a neléčí ji, a v tom spočívá její zákeřnost.
V raném stadiu se hypertenze zpravidla neprojevuje žádnými varovnými příznaky a je zjištěna při preventivní prohlídce nebo při návštěvě lékaře pro jinou chorobu. V pokročilejším stadiu se nemoc manifestuje různými neurčitými klinickými příznaky, jako jsou bolesti hlavy, poruchy spánku, zhoršení koncentrace, podrážděnost apod. Není-li nemoc odhalena v této fázi, dochází k poškození stěn tepen, zúžení průsvitu tepny s následným zhoršením zásobování příslušných orgánů krví a k rozvoji ischemické choroby srdeční. Ischemické změny postihují kromě koronárních arterií také tepny mozku a ledvin.

Ekonomické důsledky hypertenze

Ekonomická a sociální závažnost určité nemoci závisí především na těchto faktorech:
- na prevalenci (četnosti výskytu) choroby v populaci;
- na věku, ve kterém se nemoc vyskytuje;
- na charakteru škodlivého potenciálu, kterým nemoc negativně působí na zdraví člověka (smrtící potenciál, invalidizující potenciál apod.);
- na nákladech, které vyžaduje léčení nemoci, a výdajích sociálního charakteru, jež jsou s ní spojeny.
Posuzováno z výše uvedených hledisek, náleží hypertenze mezi choroby, které mají pro společnost závažné ekonomické důsledky. Svědčí o tom několik údajů zdravotnické statistiky:
1. V roce 2001 zemřelo v ČR na nemoci oběhového systému související s hypertenzí 556/100 000 mužů a 373/100 000 žen.
2. Na 100 000 pojištěnců v pracovním poměru bylo evidováno 586 případů pracovní neschopnosti pro esenciální hypertenzi a jiné formy hypertenze. Průměrná doba trvání jednoho případu nemoci činila 48 dnů, to znamená, že z důvodu onemocnění hypertenzí připadalo na každých 100 000 pojištěnců více než 28 000 ztracených pracovních dnů. V těchto číslech nejsou započteny ztráty způsobené jinými nemocemi oběhového systému, které souvisejí s rozvojem hypertenzní choroby.
- S nemocemi oběhového systému bylo v daném roce v ČR hospitalizováno 350 816 pacientů s průměrnou délkou ošetřovací doby 9,7 dne, z toho pro infarkt myokardu kolem 23 000 osob. Náklady spojené s nemocničním léčením pacientů s onemocněním oběhového systému, jejichž choroba souvisí bezprostředně s rozvojem hypertenze, lze odhadnout na částku pohybující se kolem 4 miliard Kč.
- Choroby oběhového systému, které souvisejí s hypertenzí, se také významnou mírou podílejí na počtu invalidních osob.

Léčení hypertenze

Při hypertenzi se používá vedle farmakoterapie také léčba nefarmakologická. Ta připadá v úvahu především u mírnějších forem hypertenze a její podstata spočívá především v režimových opatřeních zaměřených na úpravu zdravotního chování postižených osob. Jde v první řadě o snížení obsahu soli v potravě, snížení spotřeby tuků - zejména živočišných -, dostatek zeleniny a ovoce ve stravě, pravidelný způsob života s dostatkem přiměřeného pohybu, dostatek spánku, úpravu tělesné hmotnosti, prevenci stresových situací, omezení nebo zřeknutí se tabákových výrobků a abúzu alkoholu apod.
Farmakologická léčba je zahajována podle doporučovaných léčebných postupů v případě, že režimová opatření nevedla ani po třech až šesti měsících k poklesu TK na doporučované hodnoty, nebo tehdy, jde-li o závažnější formy hypertenze. Jedná se o případy, kdy TK při opakovaném měření nabývá hodnot vyšších než 180/105 mm Hg.
Cílem léčení hypertenze je dosáhnout normalizace TK, tj. snížit jeho hodnoty pod 140/90 mm Hg, u mladších hypertoniků bez projevů cerebrovaskulárních nebo koronárních komplikací a hypertoniků s přidruženým diabetes mellitus je doporučováno snížit hodnoty TK na úroveň 120 - 130/80 - 85 mm Hg. Cílem není jen dosáhnout uvedených hodnot, ale také zabránit nepříznivému rozvoji nemoci a možným komplikacím, které nemocnému přináší. Je samozřejmé, že při farmakologické léčbě by nemocní měli dodržovat i výše uvedená režimová opatření. Léčení běžných a nekomplikovaných případů zajišťují v rozhodující míře ambulantní lékaři, především praktičtí lékaři a ambulantní internisté.
Klinické studie, speciální epidemiologická šetření i běžné zdravotnické statistiky svědčí o tom, že účinnost antihypertenzní léčby se projevuje ve snižování koronární a cerebrovaskulární morbidity i mortality. Účinku je dosahováno jak u rozvinuté hypertenze, tak u jejích mírnějších forem, a to i u osob vyššího věku.
Lékaři mají k dispozici široký výběr jednotlivých druhů antihypertenzních léků, jejichž paleta se prakticky každý rok rozšiřuje o léky nové nebo o nové lékové formy léčiv aktuálně používaných.
Ve farmakoterapii hypertenze se používá v ČR, stejně jako v jiných zemích, sedm hlavních tříd antihypertenziv, jejichž účinnost byla ověřena mnoha klinickými studiemi. Jsou to:2
- beta-blokátory,
- diuretika,
- inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE),
- dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů,
- látky interferující s andrenergními alfa-receptory,
- antagonisté angiotenzinu II,
- látky s přímým vazodilatačním účinkem (přímá vazodilatancia).
U mírné až středně závažné hypertenze se zpravidla používá monoterapie některým z výše uvedených druhů antihypertenziv. Zkušenosti ukazují, že monoterapií se dosahuje normalizace TK pouze u 40 až 60 % nemocných, proto se u relativně početné skupiny nemocných používá kombinovaná farmakologická léčba. Doporučované léčebné postupy pro jednotlivé skupiny hypertoniků jsou uvedeny ve studiích.

Ekonomika farmakoterapie hypertenze

Základním požadavkem na farmakologickou léčbu je její účinnost a bezpečnost pro léčené pacienty. Lékaře, plátce i pacienty musí však také zajímat ekonomická stránka farmakoterapie, a to především proto, že pro rozhodující většinu nemocných je nutná celoživotní léčba.
Podobným způsobem můžeme zhodnotit i nákladovou náročnost ostatních druhů antihypertenziv. Ekonomické vyhodnocení je účelné zejména v případě uvádění nového léku na trh. Demonstrujme to na příkladu Vasextenu, který byl registrován na našem trhu v prvním čtvrtletí roku 2002.
Vasexten obsahuje barnidipini hydrochloridum s řízeným uvolňováním. Je to lék vhodný pro léčení mírné až středně těžké esenciální hypertenze. Lék vykazuje vysokou afinitu k vápníkovým kanálům buněk hladkého svalstva cévní stěny. Při užívání tohoto přípravku (obvyklá dávka 10 mg) trvá antihypertenzní účinek během celého 24hodinového dávkového intervalu. Dlouhodobé užívání přípravku nevede ke vzestupu klidové srdeční frekvence. Předpokládá se, že tento lék, podobně jako jiná dihydropyridinová antihypertenziva, vede ke snižování mortality a morbidity u starších hypertoniků. Porovnejme cenové relace Vasetextenu s jinými antihypertenzivy. Orientační smluvní cena Vasetextenu v prvním čtvrtletí roku 2003 činila 360,50 Kč, úhrada pojišťovnami byla stanovena na 165,90 Kč, to znamená, že náklady pojišťovny za tento lék činí 1 991 Kč na 1 pacienta. Vidíme, že tyto náklady odpovídají nákladové náročnosti jiných antihypertenziv této řady. Vzhledem k doplatku by však měl být předpis léku vázán na souhlas pacienta.

Závěr

Na farmaceutickém trhu v České republice je k dispozici velké množství antihypertenziv různých skupin. Výběr určitého přípravku by se měl řídit především jeho potenciálním zdravotním přínosem pro daného pacienta, jeho účinností a bezpečností. Ekonomická stránka není při výběru léku rozhodující, ale v podmínkách omezených zdrojů je ji nutno brát v úvahu. S pacienty by měl být výběr léku konzultován v případě, že rozdíl mezi prodejní cenou léku a úhradou poskytovanou pojišťovnou není zanedbatelný.

Literatura

Horký K, Widimský J, Cífková R. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze. www.kardio-cz/guidelines/02-1-arterialni-hypertenze.htm
Widimský J. Arteriální hypertenze - diagnostické a terapeutické aspekty. Vnitřní lék 1999;45. Tematická příloha.
Farmakoteraupetické informace: Léčba hypertenze v ordinaci praktického lékaře.
Zdravotnická ročenka ČR 2001. Praha: ÚZIS, 2002.
Calcium Channel Blockers and Hypertension. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band20/b20-1.html