26.9.2005 Syndromem diabetické nohy označujeme postižení dolních končetin diabetiků distálně od kotníku se vznikem ulcerací, gangrén a v krajních případech i s nutností amputace končetiny. Jedná se o závažný medicínský i společenský problém a o jednu z nejdražších komplikací diabetu. Léčba syndromu diabetické nohy vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci a rehabilitaci, pacienti často potřebují domácí péči a sociální služby. Syndromem diabetické nohy je postiženo 15 až 25 % diabetiků, gangréna vznikne asi u 4 až 10 % diabetiků, amputace dolních končetin je nutná u 0,5 až 1 % diabetiků (třicetkrát více než u nediabetiků).
Etiopatogeneze

Postižení dolních končetin u diabetiků zahrnuje širokou škálu chorob: neuropatický vřed, ischemickou gangrénu, infekční gangrénu, osteoartritis, osteomyelitis a jejich kombinace.

Hlavní faktory

Hlavní faktory, které vedou ke vzniku diabetické nohy, jsou:
- postižení nervů dolních končetin = diabetická neuropatie (senzomotorická a viscerální),
- postižení cév dolních končetin = ischemie končetiny (diabetická angiopatie),
- snížení kloubní pohyblivosti (cheiroartropatie),
- působení tlaku na plosku nohy,
- na vzniku a obtížném hojení ulcerací se často podílí infekce se vznikem mikrotrombů, vedoucí k ischemii postižené tkáně.

Diabetická neuropatie je difuzní nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních motorických, senzitivních i vegetativních nervů. Důsledkem těchto změn je zpomalení vedení vzruchu nervem.
Subjektivně si pacienti stěžují na obtíže pramenící jednak z nepřiměřeného nervového dráždění (pálení, mravenčení, někdy až bodavé a šlehavé bolesti, pocit chladných nohou až nepříjemné vychládání, často v klidu v noci), jednak na obtíže pramenící ze snížené funkce nervu (pocity tuposti a snížení citlivosti nohou).
Objektivně nalézáme poruchy vnímání teploty, dotyku, tlaku, bolesti a vibrací při senzorické neuropatii. Při sníženém vnímání tlaku a tření se zvyšuje místní teplota, která se podílí na vzniku hyperkeratóz (nášlapků). Sklon k nim je dán také větší tuhostí kolagenu a keratinu při jejich nacukrování (glykaci) v důsledku dlouhodobé hyperglykemie. Hyperkeratózy pak zpětně zvyšují lokální tlak přibližně o čtvrtinu, působí v místě své lokalizace jako cizí těleso. Vlivem mikrotraumat v nich vznikají hematomy a zánětlivá exsudace, při ruptuře kožního krytu vznikne vřed. Porucha citlivosti pro bolest a tlak je výrazným rizikovým faktorem, snadno dochází k otlakům, popáleninám, drobným úrazům. Vlivem sníženého vnímání bolesti pacient těmto poraněním často nevěnuje pozornost a neošetří je včas. Porucha funkce motorických nervů vede k oslabení drobných svalů nohy, k flekčním deformitám prstů (kladívkové prsty) a ke zvýšenému přenášení tlaku do oblasti hlaviček metatarzů a prstů. Autonomní neuropatie vede ke snížení pocení. Suchá kůže nohou je potom náchylnější k poranění, infekcím a tvorbě hyperkeratóz.

Diabetická angiopatie zahrnuje diabetickou makroangiopatii, diabetickou mikroangiopatii a mediokalcinózu. Makroangiopatií označujeme aterosklerotické projevy na velkých a středních tepnách. Kvalitativně se jedná o stejný aterosklerotický proces jako u nediabetiků, rozdíly však jsou kvantitativní: vyskytuje se 2-4x častěji a vzniká v mladším věku než u nediabetiků (cca o 10 let dříve), postihuje stejně často muže i ženy (i premenopauzální ženy), týká se také menších cév, je difuznější a změny jsou lokalizovány více periferně než u nediabetiků, nejčastěji na tepnách distálně od a. poplitea (až v 80 %). Postižení tepen dolních končetin se manifestuje jako ischemická choroba tepen dolních končetin. Choroba probíhá často klinicky němě, pacienti s diabetem mohou, ale nemusí mít typické klaudikace (vnímání klaudikační bolesti bývá alterováno přítomností neuropatie), stěžují si spíše na atypické bolesti v nártu nebo plosce nohy a prstech vznikající při chůzi (což je dáno lokalizací uzávěrů tepen v oblasti bérce a nártu).

Cheiroartropatie označuje snížení pohyblivosti kloubů, kterým trpí 15 až 40 % diabetiků. Příčinou je glykace kolagenu, která vede ke ztluštění a rigiditě kůže a kloubních pouzder. Na dolních končetinách postihuje především subtalární klouby. Výsledkem je zvýšení plantárního tlaku při chůzi, zvýšené riziko vzniku hyperkeratóz a ulcerací.

Působení tlaku na plosku nohy: Za rozvoj zvýšeného plantárního tlaku jsou zodpovědné dva hlavní faktory - motorická neuropatie a omezení kloubní pohyblivosti. Tvorba hyperkeratóz, která je již sama o sobě důsledkem zvýšeného plantárního tlaku a suché kůže při autonomní neuropatii, může působit jako cizí těleso a dále ještě plantární tlak zvyšovat. Uvádí se, že věk ani tělesná váha pacienta nemají na zvýšení plantárního tlaku signifikantní vliv, pravděpodobně proto, že se při zvýšení tělesné hmotnosti zvětšuje i plocha plosky nohy.

Vyvolávající příčiny diabetické ulcerace

V 80 % je příčinou vzniku diabetické ulcerace zevní trauma, nejčastěji otlak z nesprávně zvolené obuvi. Další příčinou bývají drobné úrazy vznikající při chůzi naboso, při pádech, při nesprávně provedené pedikúře a při otlacích vznikajících za chůze (tlak uvnitř obuvi), který diabetik s neuropatií necítí.
Často také vznikají ulcerace jako následek popáleniny při sníženém vnímání teplých povrchů, například při chůzi po rozpáleném asfaltovém povrchu nebo písku, při opaření horkou vodou atd. V neposlední řadě jsou příčinou vzniku ulcerace též ragády a plísňové infekce, které usnadňují průnik infekce do hlubších tkání.
Rizikovou skupinou z hlediska vzniku a špatného hojení diabetické ulcerace jsou nemocní s ledvinovým selháním, pacienti po transplantaci ledviny, staří, slepí a osaměle žijící diabetici. Zvýšené riziko vzniku další ulcerace mají také diabetici s anamnézou amputace či již proběhlé a zhojené ulcerace.

Klinický obraz

Klinicky dělíme syndrom diabetické nohy podle převládajícího patogenetického faktoru na nohu neuropatickou, ischemickou a neuroischemickou (smíšenou). Toto rozlišení je důležité pro odlišnosti v terapii jednotlivých skupin.
Pro neuropatický defekt svědčí klinické příznaky neuropatie, noha je teplá, růžová, jsou dobře hmatné periferní pulsace. Ulcerace je lokalizována nejčastěji v místě největšího tlaku (tj. na bříšku palce, v oblasti hlaviček metatarzů, na patě), defekty bývají nebolestivé a téměř vždy jsou přítomny hyperkeratózy.


Ischemická noha je chladná, lividní, periferní pulsace nebývají hmatné, klaudikační obtíže mohou, ale nemusí být přítomny. Ulcerace jsou většinou velmi bolestivé a bývají lokalizovány akrálně (tj. na špičce prstů, v meziprstí, na patě, na okraji nohy). V anamnéze často nalezneme hypertenzi, dyslipidemii, kuřáctví.
U nohy neuroischemické se příznaky kombinují.

Vyšetřovací metody

1. Anamnéza. Ptáme se na obtíže při chůzi, klaudikace, klidové bolesti, na pocity tepla či chladu, na pocení nohou.
2. Inspekce nohou. Pátráme po přítomnosti hyperkeratóz, otlaků, po změnách barvy a teploty kůže, po přítomnosti kloubních deformit (vbočené palce, kladívkové prsty) a otoků.
3. Orientační cévní vyšetření. Hmatáme pulsace na periferních tepnách, pátráme po přítomnosti šelestů nad femorálními a ilickými tepnami a nad břišní aortou.
4. Vyšetření na přítomnost neuropatie zahrnuje zkoušku vibračního čití graduovanou ladičkou C 128 nebo biothesiometrem, zkoušku taktilního čití Semmesovými-Weinsteinovými monofilamenty a štětičkou, zkoušku tepelného čití zkumavkami s teplou a studenou vodou.
5. Velmi důležitou součástí vyšetření je kontrola obuvi, ve které pacient přišel, ptáme se i na obuv, kterou nosí za běžných okolností.
Vyšetření uvedená v bodech 1 až 5 provádíme u všech diabetiků jako screeningové, optimálně 1x ročně. Zjistíme-li patologický nález v některém bodě či přítomnost defektu, je velmi vhodné diabetika odeslat do specializované poradny pro diabetickou nohu (podiatrické poradny), kde bude dále podrobněji vyšetřen a léčen.

Léčba

Zásadním způsobem se od sebe liší léčba neuropatického defektu a ischemického defektu. Léčba by měla probíhat v podiatrické ambulanci.
Léčba neuropatické ulcerace
1. Optimální kompenzace diabetu napomůže hojení defektu. Je jednoznačně indikováno převedení na intenzifikovanou inzulinovou terapii.
2. Odlehčení nohy, tj. odstranění tlaku na ulceraci, je jednou z nejdůležitějších terapeutických zásad! Indikujeme klid na lůžku, pohyb bez došlapu na postižené místo, tj. za pomoci pojízdného křesla, berlí, speciálně upravené sádrové fixace či poloviční boty.
3. Systematická a dlouhodobá léčba infekce představuje další nezbytnou podmínku pro hojení diabetických ulcerací.
4. Lokální léčba je zaměřena na systematické čištění rány, které provádíme 1 až 3x týdně, skalpelem či ostrou lžičkou důsledně odstraňujeme hyperkeratózy a nekrotické tkáně, volbou vhodného krytí podporujeme granulaci a epitelizaci. Snažíme se dodržet zásadu vlhkého hojení, bráníme vysychání rány.

Léčba ischemické ulcerace
1. V první řadě je nutné zlepšit krevní zásobení. Podle výsledku invazivního vyšetření (nejčastěji arteriografie) indikujeme provedení cévní intervence (perkutánní transluminální angioplastiky) nebo cévní rekonstrukce (bypassu). Vhodně a časně indikovanou cévní rekonstrukcí lze zachránit končetinu až v 90 pro- centech!
2. Mikrocirkulaci je možné příznivě ovlivnit podáním infuzí s prostaglandiny. Podání klasické vazodilatační infuze může podporovat v oblasti velkých cév steal fenomén, proto se obecně nedoporučuje.
3. Snažíme se také co nejlépe kompenzovat diabetes mellitus. Pokud jsou ale na stávající terapii glykemické hodnoty vyhovující, není jednoznačně indikován převod na inzulin (na rozdíl od léčby neuropatického defektu). Dále zakazujeme kouření, léčíme hypertenzi a dyslipidemii.
4. Amputace jsou indikovány při konzervativně nezvládnutelné progresi gangrény, při septickém stavu i přes agresivní antibiotickou léčbu a při nezvládnutelných bolestech, pokud není již možná cévní intervence.

Prevence vzniku ulcerace u rizikového pacienta

Prevence vzniku ulcerací u rizikových pacientů je velmi důležitá, nicméně stále zůstává na pokraji zájmu lékařů pečujících o diabetiky. Základem je pravidelná kontrola nohou a obuvi(!) při každé návštěvě diabetika u lékaře. Bylo prokázáno, že pokud přichází pacient do ordinace vyzutý, lékař mu zkontroluje nohy v 65-72 procentech případů, pokud zůstane obutý, proběhne kontrola nohou jen ve 12-19 procentech.
Je velmi důležité při prvním screeningu stratifikovat pacienty se zvýšeným rizikem vzniku ulcerace na noze, a těm potom věnovat zvýšenou pozornost. Jedná se zejména o pacienty s diabetickou neuropatií, pozornost však je nutno věnovat i pacientům s ischemickou chorobou tepen dolních končetin a pacientům s již proběhlou a zhojenou ulcerací na noze.
Nezbytnou součást prevence tvoří edukace, protože až 80 % ulcerací je způsobeno vnějším traumatem. Pacienty je třeba soustavně poučovat o zásadách péče o nohy:
- Nohy je třeba denně prohlížet, vykoupat, po koupeli je pečlivě osušit, zejména v meziprstí, a promazávat mastným nebo hydratačním krémem.
- Je třeba důsledně odstraňovat hyperkeratózy, nejlépe pemzou, vyvarovat se použití ostrých nástrojů a keratolytik.
- Nehty se doporučuje stříhat rovně a okraje dopilovat.
- Je nezbytné chránit se před otlaky z bot (kamínky, cizí předměty, shrnuté vložky a ponožky).
- Je třeba chránit se před popálením (před koupelí je nezbytné vyzkoušet teplotu vody rukou nebo ověřit teploměrem, pozor na horké topení, použití termoforů v lůžku atd.).
- Je nevhodné chodit bez obuvi (pozor na střepy a ostré předměty na trávníku, na rozpálený písek, horké asfaltové povrchy atd.).
- Je třeba důsledně ošetřit každé poranění, přeléčit každou mykózu.
- Pokud dojde ke změně barvy kůže, vzniku puchýře či praskliny, je třeba neodkladně navštívit lékaře. POZOR! I v počátku minimální léze může vést k rozsáhlému poškození, v krajním případě i ke ztrátě končetiny!
Velmi důležitá a pro pacienta s diabetem zásadní je otázka výběru správné obuvi. Obuv vhodná pro diabetiky má mít:
- tuhou podrážku mezi patou a metatarzofalangeálními klouby, umožňující souhyb s flexí nohy, čímž se sníží plantární tlak,
- pružnou vložku, která tlumí nárazy a přizpůsobí se deformitám,
- podpatek maximálně 2 cm (každé zvýšení podpatku o 1 cm vede k přesunu zátěže do oblasti prstních kloubů o 12 až 15 %!),
- rovný mediální okraj k zabránění vzniku vbočených palců a stlačení prstů,
- dostatek prostoru ve špičce, dostatečnou délku i šířku,
- musí být zhotovena z prodyšného materiálu, optimálně i s protiplísňovou úpravou a bez vnitřních švů.

Závěr

1. Syndrom diabetické nohy je závažnou příčinou morbidity u diabetických pacientů.
2. Až 80 % ulcerací je způsobeno vnějším traumatem v důsledku sníženého vnímání bolesti, tlaku a tepla při diabetické neuropatii.
3. U pacientů s diabetickou makroangiopatií vykazují aterosklerotické změny kvantitativní odlišnosti a rychlejší progresi ve srovnání s nediabetickými pacienty.
4. Důslednou terapií již vzniklých ulcerací lze redukovat nutnost amputace končetiny. Léčba neuropatické a ischemické ulcerace se zásadně liší.
5. Náležitou edukací diabetiků a časným rozpoznáním komplikací u rizikových skupin lze významně snížit množství ulcerací.

Literatura
1. Rušavý Z, et al. Diabetická noha. Diagnostika a terapie v praxi. Praha: Galén, 1998.
2. Bartoš V, Pelikánová T, et al. Praktická diabetologie. Praha: Maxdorf, 2000.
3. Piťhová P. Syndrom diabetické nohy. Postgrad Med 2001;3:776-780.
4. Spraul M, Chantelau E, Schmidt M. Education of the Patient. The diabetic foot clinic: A team approach. In: The diabetic foot. Proceedings of the First International Symposium on the Diabetic Foot. Noordwijkerhout, Netherlands, 1991:150-159.
5. Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy. Praha: Galén, 2000.
6. Sinclair A, Finucane P. Diabetes in old age. Chichester: John Wiley and Sons, 2001.
7. Zamrazil V, Piťhová P, Samková D, Szabó M. Postižení kostí a kloubů u diabetiků. Postgrad Med 2005;7:453-455.
8. Kvapil M. Edukace diabetiků 2. typu. In: Perušičová J., et al. Diabetes mellitus 2. typu. Praktická rukověť. Praha:Galén, 1996: 68-77.