30.6.2008 Diabetes mellitus (DM) patří mezi chronické nemoci, rozšířené po celém světě, a jeho stoupající incidence a prevalence již nabývá rozměrů epidemie. Z tohoto hlediska se jeví vypracování rámcových doporučení založených na důkazech (evidence-based guidelines) téměř nezbytností. Guidelines se postupem doby staly v běžné diabetologické praxi důležitým pomocníkem, jehož cílem je informovat lékaře o vhodných postupech, které vyplývají z výsledků různých klinických studií. Tato doporučení neslouží jako příkaz – jejich úkolem je naznačit postupy, které vykazují pro většinu nemocných nejlepší výsledky a přitom jsou zatíženy nízkým rizikem nežádoucích účinků. Posouzení vhodnosti tzakových postupů pro každého pacienta potom záleží jen na lékaři.

Nová guidelines

V posledních letech prošla tato doporučení značnou proměnou. V roce 2006 byly publikována dokonce dvoje guidelines. První z nich vydala Mezinárodní federace diabetu (IDF – International Diabetes Federation) pod názvem „Global guideline for type 2 diabetes“ a druhá doporučení jsou dílem expertů Americké diabetologické asociace (ADA – American Diabetes Association) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD – European Association for the Study of Diabetes). Oboje shodně vycházejí z několika zjištění. Ukázalo se, že dosavadní snaha o snížení hyperglykemie je pro minimalizaci rizika chronických cévních komplikací nedostačující. Pokud má být léčba nemocného s DM
2. typu dlouhodobě úspěšná, musí se brát v potaz skutečnost, že diabetes je součástí takzvaného metabolického syndromu, kam kromě cukrovky patří i obezita, hypertenze a poruchy lipidového spektra. Je tedy třeba léčit pacienta komplexně a postihnout léčebně všechny tyto aspekty. V průběhu času byly také stanoveny a zpřísněny cílové hodnoty základních rizikových parametrů, které by měly být zárukou snížení rizika rozvoje chronických komplikací.

Nové poznatky jako důvod změny

Oboje guidelines vycházejí z nových poznatků, vědomostí a důkazů o patofyziologii DM, cílech jeho léčby a možnostech prevence diabetických komplikací, jako jsou:

1. Postavení a vzájemná souhra inzulinové rezistence (IR) a inzulinové deficience (ID)

– Koncem minulého století bylo více pozornosti věnováno inzulinové rezistenci, která byla považována za rozhodující příčinu v manifestaci DM 2. typu, což se nyní přehodnocuje.

2. Glukotoxicita a lipotoxicita

– Hyperglykemie snižuje svůj vlastní transport glukózy v inzulin-senzitivních tkáních i v mozku. Hyperglykemie není tedy jen laboratorní známkou DM, ale je patogenetickým faktorem, který dále vede k prohlubování poruchy sekrece inzulinu, prohlubování poruchy inzulinového působení a k exacerbaci a udržování diabetického prostředí.

3. Závažnost cévních komplikací diabetu se špatnou kardiovaskulární prognózou

– Je prokázáno, že pouhé snížení hyperglykemií k prevenci cévních komplikací u nemocných diabetem nestačí. Je nutné současně léčit i ostatní symptomy syndromu IR.

Doporučení pro léčbu

Jako prvořadá a nezastupitelná jsou uváděna nefarmakologická opatření, která by měla být aplikována ihned po vyslovení diagnózy. Jedná se především o zvýšení fyzické aktivity a úpravu stravovacích návyků. Tato opatření vedou v optimálním případě ke snížení BMI a následné úpravě hypertenze, lipidového spektra a IR. Není vyloučeno, že po úpravě životního stylu klesnou cílové terapeutické hodnoty natolik, že již není třeba dalších zásahů, z dlouhodobého hlediska však bývá tento stav neudržitelný a je třeba sáhnout po farmakoterapii. Ve farmakologické léčbě je velký důraz kladen na metformin (guidelines ADA a EASD doporučují přímo zahájení nefarmakologické léčby současně s podáváním metforminu) a následné zvyšování dávek či přidávání dalších perorálních antidiabetik (PAD).

Pravidla pro léčbu PAD:

• Podávání PAD má být zahájeno, pokud úprava životního stylu sama o sobě není schopna zajistit cílové hodnoty glykemií a HbA1c, tedy když selžou nefarmakologická opatření.
• Farmakoterapie má být zahajována vždy metforminem, s výjimkou přítomné kontraindikace. Dávky metforminu mají být zvyšovány postupně jako prevence možných příznaků gastrointestinálního diskomfortu.
• Pokud monoterapie metforminem nezajistí dobrou kompenzaci DM, má být přidána sulfonylurea (event. glinidy): deriváty sulfonylurey (SU) mohou být také lékem 1. volby u štíhlých nemocných. Rychle působící inzulinová sekretagoga (glinidy) jsou alternativou k SU u některých nemocných s flexibilním životním stylem.
• Přidat deriváty TZD (thiazolidindiony) bychom měli tehdy, není-li výše uvedenými postupy docíleno uspokojivé kompenzace diabetu.
• Inhibitory α-glukosidázy mohou být podány při intoleranci výše uvedených PAD.
• Při jakékoliv perorální léčbě se mají dávky zvyšovat vždy postupně a přidávat další PAD v takových intervalech, aby bylo co nejdříve dosaženo cílových hodnot glykemií a HbA1c.
• Důležité je také posoudit, zda doba, po kterou se nedaří zajistit pomocí PAD uspokojivou kompenzaci diabetu, není příliš dlouhá a zda není potřebná spíše časná inzulinová intervence. Při podávání inzulinu bychom měli pokračovat v léčbě metforminem.

Závěry pro běžnou praxi

• Metformin je lékem první volby u každého diabetika 2. typu.
• Metformin je součástí každé kombinační léčby: byly získány důkazy EBM, že metformin nezvyšuje BMI (nebo jej snižuje), zlepšuje IR, snižuje glykemie, má výhodné působení extraglykemické.
• Sulfonylureová PAD jsou lékem druhé volby.
• Glinidy jsou lékem druhé volby.
• V indikovaných případech lze zahájit léčbu kombinací metformin + SU.
• Deriváty TZD (glitazony) jsou lékem pro kombinaci. Inzulin je možnou a vhodnou léčbou s nutností adekvátní edukace a principem časného zahájení.