24.1.2005 K dnešnímu dni je na českém trhu dostupných pět druhů perorálních antidiabetik stejně jako na trhu světovém, i když tři z nich jsou zde zastoupeny pouze jediným přípravkem.
Pět druhů perorálních antidiabetik můžeme podle mechanismu účinku rozdělit do tří skupin:
1. inzulinová sekretagoga:
- deriváty sulfonylurey
- glinidy
2. Inzulinové senzitizéry:
- thiazolidindiony
- biguanidy
3. Inhibitory střevních alfa-glukosidáz:
- akarbóza

Monoterapie

U pacienta s poruchou sekrece inzulinu B-buňkami volíme některý přípravek ze skupiny inzulinových sekretagog - buď derivát sulfonylurey, nebo glinid. Tyto léky urychlují první, rychlou fázi sekrece inzulinu ze sekrečních granulí B-buněk, která je u diabetiků 2. typu porušena především. Nezvyšují tvorbu inzulinu B-buňkami. Jsou vhodné zejména pro normostenické pacienty či diabetiky s mírnou nadváhou, neboť zvyšují inzulinémii.
Ke snížení inzulinorezistence je u pacientů s diabetes mellitus 2. typu vhodné zvolit léčiva ze skupiny inzulinových senzitizérů, nejlépe thiazolidindiony (zastoupené na našem trhu jen rosiglitazonem), které jsou zaměřeny přímo na zlepšení porušené inzulinové senzitivity. Nejsou-li thiazolidindiony indikovány, volíme biguanidy. Z biguanidů je v posledních letech doporučován pouze metformin.
Můžeme také použít akarbózu - léčivo ze skupiny inhibitorů střevních alfa-glukosidáz, zpomalující vstřebávání jednoduchých cukrů ze střeva. Ta však pro své nežádoucí účinky nezaznamenala v běžné diabetologické praxi většího rozšíření.

Kombinační léčba

Ke kombinační léčbě přistupujeme při nedostatečném účinku monoterapie. Skupiny léků do kombinace vybíráme podle individuálních charakteristik pacienta. U pacienta se zpomalenou sekrecí inzulinu B-buňkou a inzulinorezistencí je vhodná kombinace derivátu sulfonylurey s metforminem nebo s rosiglitazonem pro svůj naprosto odlišný mechanismus účinku. Pro pacienta s výraznou hyperinzulinémií, často spojenou s obezitou a dalšími složkami syndromu inzulinové rezistence, je ideální dvojkombinace perorálních antidiabetik rosiglitazonu a metforminu. Rosiglitazon je také nyní v České republice registrován pouze pro kombinační léčbu DM 2. typu perorálními antidiabetiky, zatímco v monoterapii se používá pouze u nemocných, kteří metformin netolerují nebo je u nich kontraindikován. Kombinace rosiglitazonu s metforminem (tedy dvou léčiv z téže skupiny) je u pacientů se závažným metabolickým syndromem výhodná, neboť vede k ovlivnění výrazné inzulinorezistence hned na několika úrovních.
Naproti tomu kombinace dvou inzulinových sekretagog - derivátu sulfonylurey a glinidu - se nepoužívá, protože oba shodně urychlují sekreci inzulinu z B-buňky a jejich kombinace nemá výraznější účinek oproti monoterapii.
Jelikož kombinovaná léčba více perorálními antidiabetiky se užívá stále častěji, objevuje se na trhu i fixní kombinace různých léčiv. Již několik let je na našem trhu dostupný derivát sulfonylurey (glibenclamid) s biguanidem (metformin) v přípravcích Glibomet, od roku 2004 také v přípravku a Glucovance. Nově byla letošního roku uvedena kombinace rosiglitazonu s metforminem, kterou obsahuje preparát Avandamet.
Možnost podávání více léčiv v jedné tabletě kombinovaného přípravku v sobě skýtá určitá úskalí. Předně - pokud se rozhodneme změnit dávkování, je většinou nutno měnit dávku obou složek kombinovaného léku. Dále - pokud se vyskytne alergie či nesnášenlivost, nemusí být zřejmé, které ze složek přípravku se týká. Nicméně je obvyklé sáhnout po kombinované tabletě až poté, co jsme vyzkoušeli u pacienta obě léčiva v monoterapii.
Používání fixní kombinace perorálních antidiabetik má však především jednu velkou výhodu - umožňuje snížit množství tablet, které musí pacient denně užívat. Pouze komplexní terapie pacienta s diabetem 2. typu má naději na úspěch - tedy snížení morbidity a mortality v důsledku předčasné aterosklerózy, kterou je diabetik 2. typu ohrožen především. K tomu je však nutné agresivní ovlivnění všech rizikových faktorů předčasné aterosklerózy, tedy nejen diabetu, ale také hypertenze, dyslipidémie, hyperkoagulačního stavu, centrální obezity a dalších. Výsledkem zejména recentních přísných doporučení cílových hodnot jednotlivých rizikových faktorů je často výrazná polyterapie. A právě u těchto pacientů je použití fixní kombinace velmi vhodné, neboť snižuje množství tablet nutných k dennímu užívání. Tento aspekt s výhodou využíváme zejména u pacientů se závažným syndromem inzulinové rezistence, kteří jsou na značném množství léků nejvíce závislí.

Literatura
1. Kvapil M. Možnosti ovlivnění funkce B-buněk glitazony. Farmakoterapie 2005;1(1):26-29.
2. Kvapil M. Repaglinid. Farmakoterapie 2005;1:59-62.
3. Olšovský J. Kombinace perorálních antidiabetik ve světle nových doporučení. Farmakoterapie 2005;1:86-89.
4. Standardy péče o nemocné s diabetes mellitus České diabetologické společnosti ČLS JEP. Diabetologie Metabolismus Endokrinologie Výživa 2004;7(1).