12.11.2004 Obezita je nadměrná tělesná hmotnost. K jejímu hodnocení se používá index tělesné hmotnosti (BMI), což je poměr tělesné hmotnosti (v kg) a druhé mocniny tělesné výšky (v metrech). Za nadváhu jsou u muže považovány hodnoty BMI nad 25, u ženy nad 24. Obezita má charakter pandemie. Šíří se velmi rychle nejen ve vyspělých zemích - také v rozvojových zemích, kde byla tradičním problémem podvýživa, došlo v posledních letech ke znepokojivému nárůstu obezity (WHO 1998). A co je obzvláště alarmující, že postihuje nejen dospělé, ale ve stále větší míře i děti. Z obézních dětí často vyrůstají obézní dospělí.

Ve výskytu obezity zaujímá Česká republika, společně s ostatními zeměmi bývalého socialistického tábora, přední příčky společně se Spojenými státy americkými. Přibližně 30 % českých mužů a 40 % žen ve věku 34 až 74 let trpí obezitou (studie MONICA ČR, 1996). Přes tyto alarmující údaje jsme poněkud zaspali dobu, protože preventivní opatření jsou nedostatečná, nebo zcela chybí. Stále nedostatečná popularizace problému vede k podceňování závažnosti nadváhy.

Komplikace obezity

Obezita způsobuje tolik závažných komplikací jako snad žádné jiné onemocnění. V roce 1998 označila American Heart Association obezitu jako nejvýznamnější rizikový faktor pro vznik ischemické choroby srdeční. Vysoký krevní tlak, vysoká koncentrace triglyceridů a LDL-cholesterolu vedou k urychlení vzniku ateromových plátů v cévách a spolu s poruchami koagulace a fibrinolýzy významně zvyšují riziko vzniku trombózy a infarktu myokardu. Toto riziko po snížení hmotnosti významně klesá. Obezita je rovněž spojena se zvýšeným výskytem hypertenze a cévních mozkových příhod, zejména u mladých jedinců. Toto riziko rovněž po snížení hmotnosti klesá.
Obezita bývá provázena také hyperlipoproteinémií, zejména hypertriglyceridémií, poklesem HDL-frakce a vzestupem LDL-frakce cholesterolu. Četné studie zcela jednoznačně prokázaly souvislost mezi obezitou a rozvojem diabetu 2. typu. Novější studie ukazují, že při obezitě se nejen zvyšuje celkové množství tukové tkáně, ale objevuje se také steatóza svalstva. Dalším častým nálezem je hyperurikémie, která vede častěji k dnavé artritidě než ke vzniku močových kaménků. Steatóza jater, prokazatelná sonograficky nebo biochemickým vyšetřením, je dalším postižením obézních. Tyto nálezy někdy připomínají jaterní lézi u alkoholiků. Obezita je rizikový faktor, který výrazně zvyšuje výskyt cholelitiázy. Cholelitiázou trpí asi polovina obézních s hodnotou BMI vyšší než 30. Obézní pacienti mají rovněž vyšší koncentraci cholesterolu ve žluči a nižší koncentraci žlučových solí. Proto je jejich žluč více litogenní. Často se asymptomatická cholelitiáza projeví až při dodržování redukčního režimu, kdy dochází k ještě dalšímu zvýšení exkrece cholesterolu a litogenicity žluči. Toto riziko vzrůstá zvláště v situaci, kdy obézní pacient nedodržuje pitný režim a nastává u něj hypohydratace s tendencí k zahuštění sekretů. Velmi častou obtíží těchto pacientů je pálení žáhy a gastroezofageální reflux. Příčinou je insuficience kardioezofageálního svěrače a zvýšení intraabdominálního tlaku s vysokým stavem bránice. U mužů je obezita spojována s častějším výskytem hyperplazie a karcinomu prostaty, tlustého střeva a konečníku.
U žen s androidním typem obezity se častěji vyskytuje karcinom ovarií, endometria, cervixu a prsu.Tyto hormonálně dependentní karcinomy souvisejí s hyperestrogenismem obézních žen. Obézní ženy mají také častěji poruchy menstruačního cyklu (až 47 %, u žen s normální hmotností je to jen 25 %), dále více trpí amenorheou a infertilitou v důsledku hyperestrogenismu. Poruchy cyklu však nejsou přímo úměrné ani stupni, ani typu obezity. U obézních žen jsou rovněž častější komplikace v těhotenství a při porodu. Nejčastějšími komplikacemi jsou hypertenze, preeklampsie, těhotenský diabetes, infekce močových cest, tromboflebitida a velká porodní hmotnost novorozence. U obézních žen je rovněž častější nutnost vedení porodu císařským řezem.
U mužů trpících závažnější obezitou byly popsány sexuální poruchy a vznik hypogonadismu v důsledku zvýšené koncentrace estrogenů a snížené koncentrace androgenů. Obvyklou komplikací obezity je degenerativní postižení nosných kloubů, zvláště postižení kolenních kloubů už u žen středního věku. Další častou komplikací je vznik a zhoršení varixů dolních končetin a otoků. Obézní jedinci také častěji trpí kožními onemocněními, zvláště intertrigem, plísněmi a kandidózami, protože mívají poškozenou buněčnou imunitu. V poslední době je velmi často upozorňováno na syndrom X. Je to polymetabolický syndrom, sdružující následující poruchy: inzulinorezistence a diabetes mellitus, hypertenze, hypertriglyceridémie, poruchy koagulace a fibrinolýzy, androidní obezita.

Možnosti prevence

Jak je z výčtu patrné, obezita je závažné onemocnění způsobující další závažné komplikující choroby. Proto by to měl být v první řadě ošetřující lékař, který svému obéznímu pacientovi sdělí, že by měl snížit hmotnost. Je důležité pacientovi říci i to, co nechce slyšet: že si svojí nekázní ubližuje, a pokud pro sebe a své zdraví chce něco udělat, pak je to především snížení hmotnosti, a nikoliv navštěvování lékařů a pojídání tabletek na vysoký krevní tlak či diabetes.
Určitým opatřením by byla vyšší platba zdravotního pojištění u některého typu obezity, protože tito pojištěnci mají vyšší riziko (k těmto opatřením již sáhly některé americké pojišťovny).
Američané jsou v preventivních opatřeních dále než my, i oni však museli přiznat, že tyto programy jsou málo účinné. V rámci prevence zavedli Američané povinné jednotné označování potravin, kde v přehledné tabulce je uveden obsah jednotlivých živin a energetická hodnota. Doporučují také mj. například parkovat na odlehlé části parkoviště, aby řidiči alespoň tímto způsobem zvýšili pohybovou aktivitu, apod.
Vlastní primární prevence je však málo účinná. Kdo je štíhlý, má pocit, že se ho problémy s hmotností netýkají, a když už ztloustne, bývá na prevenci pozdě. Zde mohou velkou úlohu sehrát také sdělovací prostředky a poučit veřejnost, aby každý jedinec věnoval své hmotnosti větší pozornost. Pokud hmotnost stoupne o 5 kg oproti obvyklé hodnotě, měl by každý podniknout patřičná opatření a zamyslel se nad skladbou jídelníčku.

Redukční dieta

Vhodná redukční dieta není nikdy univerzální. Jiné množství potravy potřebuje žena s výškou 160 cm a jiné množství dvoumetrový mohutný muž. Proto by se měl pacient s nadváhou vždy obrátit na specialistu obezitologa nebo na vyškolenou dietní sestru. Ti mu sestaví redukční režim na míru - nejen podle jeho potřeb, ale i s ohledem na případná komplikující onemocnění. Dieta by měla krýt doporučené denní dávky živin. Po celou dobu redukce hmotnosti je vhodné doplnit stravu multivitaminovými přípravky s multiminerály. Vhodné jsou přípravky s obsahem esenciálních aminokyselin a vyšším obsahem antioxidantů. Dieta musí být přizpůsobena pacientovu životnímu stylu, chutím, finančním možnostem i náboženskému založení. Musí být pro pacienta přijatelná a musí jí rozumět. Rovněž musí pochopit, že nejde o krátkodobé omezení, ale o trvalou změnu stravovacích návyků. Rychlost váhového úbytku je při deficitu 1 000 kcal/den asi 1 kg tuku za týden.

Dieta vzbuzuje podezření v následujících případech:

- Slibuje úbytek 5 a více kg za týden.
U vyvážených diet počítáme s průměrným úbytkem okolo 1 kg za týden. Úbytky vyšší - až 3 kg/týden - jsou obvyklé u hladovek a přísných redukčních diet pod 600 kcal/den (za použití speciálních dietetik).

- Slibuje, že po ukončení diety se váha již nevrátí nikdy zpět.
Záleží pouze na vás, jak se budete stravovat po ukončení redukčního programu. Jestliže budete mít vyšší příjem energie, než je váš výdej, samozřejmě naberete váhu zpět.

- Dieta doporučuje pouze určité kombinace jídel, aby ovlivnily váš špatný metabolismus.
S metabolismem tyto diety opravdu nic neudělají - jde vždy o snížení energetického příjmu. U těchto diet může dojít ke karenci důležitých živin.

- Povoluje se jíst cokoliv a bez omezení.
Nic kromě vody není možno konzumovat bez omezení. Pokud dieta slibuje, že lze jíst nějakou potravinu bez omezení, nevěřte! Každá potravina má určitou energetickou hodnotu. Proto některé potraviny můžeme jíst více a jiné méně. Například mrkev má 28 kcal/100 g, tedy 10 kg mrkve má 2 800 kcal a po její konzumaci také nebudeme hubnout.

Učelné a správné použití dietetik patří rovněž do rukou lékaře a dietní sestry. Dietetika mohou sloužit jako náhrada nevhodného jídla (např. sladké tyčinky Guareta), nebo když pacient nemá možnost si jídlo nachystat (např. polévka Guareta). Je také možné použít některé typy dietetik bez kombinace s jídlem pro zvýšení motivace obézního, protože u těchto režimů klesá hmotnost rychleji nežli u kuchyňské stravy. Je vždy vhodné použít více forem a příchutí, aby bylo jídlo co nejchutnější a nejpestřejší a imitovalo běžný stravovací režim (např. ke snídani tyčinku, k obědu polévku a k večeři pudink).

Význam vlákniny

Nedílnou součástí každého dietního režimu by měla být vláknina. Nutno však podotknout, že jsou rozdíly i ve vláknině. Vlákniny se dělí na rozpustné a nerozpustné. Mezi rozpustné vlákniny patří např. glukomanan, galaktomanan, kyselina alginová či inulin. K nerozpustným vlákninám se řadí např. celulóza či lignin.
Každá z těchto vláknin má jiné vlastnosti, a proto i jiné indikace. Nerozpustná vláknina nesnižuje absorpci cukrů a tuků, urychluje pasáž trávicím ústrojím a zvětšuje objem stolice. Proto je vhodná k léčbě divertikulózy a zácpy, ale je zcela nevhodná pro hubnutí.
Rozpustná vláknina zpomaluje evakuaci žaludku, zpomaluje a snižuje absorpci glukózy, snižuje vstřebávání tuků a vede ke snížení koncentrace cholesterolu. Působí rovněž změnu složení mikroflóry v tračníku. Proto jsou hlavními indikacemi jejího podávání obezita, hyperlipidémie a diabetes mellitus 2. typu.
Vláknina nerozpustná ve vodě se nehodí do diety určené k hubnutí. Tato vláknina urychluje střevní pasáž a nezvětšuje v trávícím ústrojí svůj objem. Může dokonce podpořit pocit hladu. V potravních doplňcích je nejčastěji obsažen lignin a celulóza.
Vláknina rozpustná ve vodě je nejvhodnějším a nejzdravějším doplňkem stravy při hubnutí. Důležité je dostatečné dávkování. Pektinu (např. Pektavit, Pektafit) je třeba použít několik desítek gramů denně, psyllia (např. Psyllium Ispaghula) asi 10 až 15 gramů. O něco lépe je na tom galaktomanan (např. Guareta slim linea), kterého se doporučuje 6 gramů. Ideální vlákninou je glukomanan (např. Guareta super slim), kterého se doporučuje 3 až 4 gramy denně. Rozdíl v dávkování je dán nejen schopností vodu přijímat a zvětšovat objem, ale i rozdílnou viskozitou. Ta má zásadní význam při vstřebávání živin. Například glukomanan je 30krát až 50krát viskóznější než pektin. Vlákninu používáme 15 až 30 minut před hlavním jídlem. Vždy je nutné vlákninu dostatečně zapít alespoň 200 ml tekutiny. Poněkud problematické je dlouhodobé podávání jitrocelové vlákniny. Rozemletá semena jitrocele, která obsahují psyllium a ispaghulu, obsahují zároveň až 5 % kyseliny fytové. Kyselina fytová silně váže minerální látky, a proto při jejím dlouhodobém používání může vzniknout nedostatek vápníku a hořčíku.

Anorektika

Nedílnou součástí redukčních režimů jsou anorektika. Jejich podávání je vázáno na lékařský předpis. Před jejich použitím je nezbytné provést biochemické vyšetření, změřit krevní tlak, vyšetřit EKG, dále provést běžné interní vyšetření včetně osobní anamnézy. Anorektika mají v terapii obezity své místo. Měla by však být jen pomocí pro slabou vůli pacienta při redukčním režimu, ne hlavním terapeutickým prostředkem. Obézní by měl umět hubnout i bez nich. Anorektika by mu měla pomoci překonat obtížná období. V současné době jsou u nás k dispozici fentermin (Adipex retard) a sibutramin (Meridia).
Fentermin patří mezi katecholaminergní anorektika, jejichž struktura je podobná noradrenalinu. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou agitovanost, nespavost, sucho v ústech, bušení srdce, arytmie, zvýšení krevního tlaku, bolest hlavy, závratě, roztěkanost, úzkost, deprese, podrážděnost až agresivita. Rovněž se popisuje vznik lékové závislosti. Fentermin nekombinujeme s jinými anorektiky.
Novějším anorektikem je sibutramin (Meridia). Toto léčivo inhibuje zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu na synapsích v CNS. Zvýšení množství serotoninu na synapsích v hypothalamu vede ke snížení pocitu hladu, k uklidnění, omezení chuti na sladké. S nežádoucími účinky jsme se téměř nesetkali. Zcela ojediněle pacienti hlásili sucho v ústech, poruchy spánku, bolest hlavy a muži přechodné zhoršení prostatických obtíží. Dalšími nežádoucími účinky popisovanými v literatuře jsou tachykardie, palpitace, zhoršení kompenzace hypertenze, návaly, zvracení, sucho v ústech, nespavost, bolest hlavy, parestezie, závratě, úzkost, pocení. Na základě dlouhodobých zkušeností s používáním přípravku jsme si upravili dávkovací schéma. Vždy začínáme s dávkou Meridia 15 mg 1 x 1 tbl. (s touto dávkou začínáme, protože na počátku redukčního režimu mají pacienti největší hlad). Teprve po měsíci popřípadě snižujeme na Meridia 10 mg 1 x 1 tbl. denně.
Další skupinou léčiv jsou blokátory vstřebávání tuků ze střev. Do této skupiny patří orlistat (Xenical). Orlistat se aktivně váže na střevní lipázu, čímž zabraňuje trávení a vstřebávání zkonzumovaných tuků. Přípravek snižuje vstřebávání tuků ze střeva asi o 30 %. Tento nestrávený a neresorbovaný tuk odchází stolicí. Dříve než pacientovi lék předepíšeme, je nutné znát jeho stravovací zvyklosti a zhodnotit složení stravy obézního pacienta. (Není vhodné podávání u pacientů, kteří konzumují tuk jen ve velmi omezeném množství a spíše dávají přednost sacharidům, např. rýži, chlebu, bramborám - v tom případě by byl účinek přípravku nedostatečný a vedl by k demotivaci pacienta). Výskyt závažných nežádoucích účinků je nízký. Většina nežádoucích účinků postihuje trávicí ústrojí a souvisí s farmakologickým působením léku. Výskyt nežádoucích účinků se zvyšuje s rostoucím množstvím tuku obsaženého ve stravě. Obvyklé dávkování je 3 x 1 tbl.

V rámci redukčních režimů je možné použít také různé doplňky stravy k usnadnění a podpoře ztráty hmotnosti. Novinkou na trhu je přípravek XL to S, jehož součástí je pět rostlinných výtažků. Extrakt z pomeranče obsahuje synefrin, látku aktivující receptory beta3, umístěné na vnější vrstvě buněk tukové tkáně. Tento mechanismus aktivuje termogenezi mechanismem podpory spalování tuků. Výtažek z grepu obsahuje enzymy, podporující rovněž degradaci lipidů. Výtažek ze zeleného čaje obsahuje kofein, který blokuje enzym fosfodiesterázu, odpovědný za tvorbu triglyceridů, navíc odstraňuje únavu, jež doprovází redukční režimy, a má močopudný účinek. Další zajímavou látkou je výtažek z artyčoku. Artyčok obsahuje cynarin, který chrání jaterní buňky, podporuje sekreci žluči a omezuje syntézu cholesterolu v játrech. Zvýšení tvorby žluči příznivě ovlivňuje pocity plnosti a nadýmání. Výtažek z petržele má skvělý diuretický účinek a napomáhá k odstranění otoků způsobených retencí vody.
Potravinové doplňky sice samy nevedou k výraznému snížení hmotnosti, ale mohou vhodným způsobem usnadnit průběh hubnutí i odstranit některé zdravotní obtíže doprovázející redukční režimy.

Závěr

Obezita je multifaktoriální onemocnění, a proto i léčba musí být komplexní. Vždy patří do rukou lékaře a dietní sestry, jak již bylo řečeno, a nikoliv pokoutným prodejcům zázračných tabletek či koktejlů. Rovněž pohybová aktivita by měla být vedena zkušenou rehabilitační sestrou, a ne trenéry ve fitness zařízeních. Pacient musí vždy vědět, že jde o dlouhodobý proces s rizikem recidivy.