13.9.2005 Obezita má stále zvláštní postavení - téměř všichni uznávají, že se jedná o vážný problém zdravotní i společenský (spolu s kouřením je řazena na první místo mezi ovlivnitelnými rizikovými faktory). Mnozí lékaři dokonce vidí v obezitě tak vážný problém, že podmiňují léčení ve svém oboru podstatným zhubnutím. Přesto se stále a stále setkáváme s absencí přístupů k obezitě v duchu medicíny založené na důkazech.
Jen velmi málo případů nadváhy a obezity je sekundárních. Odhaduje se, že méně než 5 % obézních trpí endokrinopatií. Hypotyreóza ani hyperkortikalismus nejsou příčinou těžkých nebo dlouhodobých vzestupů hmotnosti, aniž by měly své zřetelné projevy.
Naprostá většina lidí tloustne proto, že v minulosti došlo nebo stále dochází k nerovnováze mezi množstvím energie přijaté v potravě a energií organismem spotřebovanou. Není žádných pochyb, že pandemie obezity je důsledkem moderního, fyzicky snadného života. Lidé přestali těžce fyzicky pracovat a současně získali takřka neomezený přístup k energeticky bohaté stravě. Stejně nepochybné ovšem je, že mezi lidmi jsou značné rozdíly ve schopnosti ukládat přebytečnou energii v podobě tukové tkáně, jinými slovy, existuje dispozice pro snadné hromadění tukových zásob i při mírně pozitivní energetické bilanci.
Velmi střízlivý odhad 40% podílu osob s obezitou a závažnou nadváhou (závažnou rizikem) v dospělé populaci znamená asi 2,5 milionu potenciálních pacientů. Obezitologů je přitom v této republice několik desítek. Z toho vyplývá několik závěrů:
a) Do specializované obezitologické péče nelze odesílat bez rozmyslu každého, kdo má problémy s hubnutím. Dokud se tak bude dít, nebudeme schopni poskytnout péči závažným a komplikovaným případům.
b) Většinou případů nadváhy a obezity - těmi lehkými a nekomplikovanými - se vůbec nemůže zabývat systém zdravotnictví. Tito lidé musí najít pomoc v redukčních klubech a poradnách výživy.
c) Aby se tak ale mohlo stát, musí zejména praktičtí lékaři poskytnout svým pacientům základní informace o redukčních postupech.

Základní pravidla pro přístup k osobám s nadváhou a obezitou:
1. Rozlišovat podle závažnosti
Klasifikace obezity podle indexu tělesné hmotnosti se již obecně vžila (tabulka 1), s výjimkou těžkých případů (2. a zvláště 3. stupeň) hraje stejně významnou úlohu distribuce tukové tkáně. Ukládání v oblasti trupu a zvláště uvnitř dutiny břišní (androidní typ) je podmínkou a nejpřístupnějším markerem syndromu inzulinové rezistence (tabulka 2). Mnoho obézních, zvláště v mladším a středním věku, nemá závažné metabolické ani jiné komplikace.

Tab. 1. Kategorie tělesné hmotnosti podle indexu tělesné hmotnosti

BMI	kategorie	rizika
18,5 - 24,9	norma	minimální
25,0 - 29,9	nadváha	nízká až lehce vyšší
30,0 - 34,9	1. stupeň	zvýšená
35,0 - 39,9	2. stupeň	vysoká
> 40,0	3. stupeň	velmi vysoká

BMI = tělesná hmotnost [kg]/(tělesná výška [m])2

Tab. 2. Syndrom inzulinové rezistence (metabolický syndrom, Reavenův syndrom) definice podle Mezinárodní diabetické federace (IDF, 2005)

- centrální obezita: obvod pasu > 80 cm (ženy), > 94 cm (muži)

- dvě z následujících kritérií:

- triacylglyceroly > 1,7 mmol/l nebo specifická léčba

- HDL-cholesterol <1 mmol/l (ženy), <1,3 mmol/l (muži) nebo specifická léčba této odchylky

- TK syst. min. 130 mmHg nebo TK diastol. ? 80 mmHg nebo léčba již diagnostikované hypertenze

? glykemie nalačno > 5,6 mmol/l nebo léčba již diagnostikovaného diabetu 2. typu

2. Racionálně diagnostikovat
Diagnostika obezity zahrnuje cílenou anamnézu, somatický nález a laboratorní vyšetření. Vzhledem k výše uvedenému je zaměřena především na posouzení závažnosti (přítomnosti komplikací) obezity, jen okrajově na její etiologii. Diagnóza obezity by vždy měla zahrnovat objektivně zjištěný stupeň, typ distribuce a přítomné složky metabolického syndromu, tedy například E66. Obezita 2. stupně s androidní distribucí a metabolickým syndromem (diabetes mellitus 2. typu na PAD, esenciální hypertenze, hypertriglyceridemie).

Anamnéza
Na co se aktivně ptát
- trvání a vývoj obezity (identifikace příčin nárůstu hmotnosti a etiologických faktorů přetrvávajících do současnosti)
- subjektivní obtíže související s obezitou, motivace k hubnutí zdravotní i jiné
- maximální životní hmotnost (kromě těhotenství) - důležitá pro posouzení dalšího vývoje a prognózy léčby
- poklesy hmotnosti v minulosti, jakým způsobem byly dosaženy a jak dlouho udrženy
- stravovací návyky (typický den, víkend, práce ve směnném provozu)
- výskyt obezity, cukrovky a vysokého krevního tlaku u pokrevních příbuzných
Po čem pátrat v somatickém vyšetření
- struma
- striae
- kýly a dehiscence přímých břišních svalů
Co vyšetřovat
- hmotnost, tělesnou výšku, obvod pasu, krevní tlak
- moč - chemicky a sediment
- celkový cholesterol HDL a LDL-cholesterol, triacylglyceroly, glykemii
- při podezření na tyreopatii TSH, příp. fT4, sono štítné žlázy

Posouzení stravovacích zvyklostí je samozřejmě časově náročnější než vypsání biochemické žádanky, v posouzení stravy a pohybu je však klíč k úspěšné léčbě. Základní chybou je předpoklad, že obezita vzniká jen při zjevném přejídání nebo lenošivém způsobu života. Stále častěji pozorujeme obezitu u osob s normální stravou a docela sportovním (na dnešní poměry) životním stylem. Vysvětlením je po předcích zděděná energetická úspornost, která dokáže velmi účinně šetřit jednou nashromážděné zásoby energie. Na rozdíl od minulosti je strava v hospodářsky rozvinutých zemích plnohodnotná, chutná, snadno dosažitelná. Plní mnoho dalších úloh než pouze nasycení a přívod potřebných živin. Příjem potravy vyvolává libé pocity (prostředníkem je zejména serotonin), takže jídlo je spolehlivým lékem na každodenní stresy; jako součást společenských setkávání všeho druhu je všeobecně akceptováno a účastníky přímo očekáváno. I u nás začínáme pozorovat americký paradox: lidé jedí zdravěji než dříve, přesto obezity přibývá. Složení stravy je sice vhodnější, ale porce jsou stále větší. Přitom trvá výrazný nedostatek pohybu. Chybějící námaha je druhou, stejně závažnou stranou exploze obezity. Fyzicky náročné profese téměř zmizely, mnoho běžného pohybu ubylo z řady navzájem provázaných příčin: na jedné straně větší vzdálenosti za prací i zábavou překonáváme hromadnou či individuální dopravou od dveří ke dveřím, doprava přitom zabírá čas, který bychom měli věnovat třeba rekreačnímu sportu. Na straně druhé pracovat doma také znamená většinou sezení u počítače, telefonování apod., tedy naprosté minimum pohybu.

3. Využít všech indikovaných možností k poklesu hmotnosti (komplexní přístup)
Základním předpokladem je zájem pacienta. Neexistuje žádný spolehlivý postup, kterým by bylo možno posoudit dodržování či nedodržování redukčních režimů. Jen pacient ví, co snědl; lékař může být pouze rádcem a konzultantem, úspěch redukce zcela závisí na přístupu obézního, na jeho motivaci a vůli. Komplexnost léčby obezity spočívá v úpravě stravy, pohybové aktivity souběžně s ovlivněním chování a zvyklostí (behaviorální přístup). V indikovaných případech je plně na místě farmakoterapie nebo chirurgická léčba (bariatrické výkony). K překonání adaptačních mechanismů na snížený příjem energie (což je fylogeneticky osvědčený způsob, jakým naši prapředci šetřili energetické zásoby při relativně krátkých obdobích dostatku) je zapotřebí přijímat o 1500 až 2000 kJ méně proti období stabilizované hmotnosti. Pak je možné - za dodržení dalších zásad - očekávat redukci hmotnosti v průměru o 1,5 až 2 kg měsíčně.
Těmito zásadami je
- výběr vhodných potravin a pokrmů
- omezení množství stravy jejich energetickou hodnotou
- zachování více porcí (denních dávek).
Podrobné poučení o redukční stravě, vhodné pohybové aktivitě i behaviorálních přístupech získá pacient například v brožurách společnosti STOB (Stop obezitě) nebo v knize Hubneme s rozumem PhDr. Ivy Málkové.

Farmakoterapie obezity

V současnosti jsou na trhu pouze dvě moderní antiobezitika: sibutramin a orlistat. Rozhodně by měla být předepisována jako součást komplexního přístupu, jen tak mohou pomoci v dodržování režimu a zlepšit výsledek léčby. Sibutramin, selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, zesiluje přirozené mechanismy, kterými tělo reaguje na příjem potravy. Nejde o anorektikum potlačující chuť k jídlu, nýbrž o látku posilující dodržování redukčního stravovacího režimu. Je indikován u jakéhokoli stupně obezity, je-li problémem nedostatečná tolerance omezeného množství potravy. Orlistat zlepšuje výsledky redukce i tam, kde omezení tuků (a tím energetické hodnoty stravy) není zcela dodržováno. Jeho působením se část triacylglycerolů nevstřebá a nepodílí se na energetickém příjmu. Předpis sibutraminu a stejně tak i orlistatu není vázán na určitou odbornost. Tam, kde lék hradí nemocný, není žádný důvod, aby v indikovaných případech lék nepředepsal praktický lékař.

Bariatrické výkony

Chirurgický výkon pro obezitu představuje v indikovaných případech standardní přístup; indikace je v kompetenci kvalifikovaného obezitologa. Adjustabilní bandáž žaludku je metoda bezpečná a účinná, ale nijak nemění nutnost redukční stravy, protože obdobně jako sibutramin pouze usnadňuje dodržování nezbytných omezení tím, že falešně navozuje, resp. zesiluje přirozené pocity nasycení a sytosti.

Závěr

Lékař prvního kontaktu, zejména praktický lékař, i lékárník musí být pro obézní pacienty a osoby s nadváhou zdrojem správných informací o způsobech a možnostech racionální redukce tělesné hmotnosti. Hubnutí vyžaduje dlouhodobou podporu; ta by v případě osob s nadváhou a mírnou obezitou měla spočívat na mimozdravotnických aktivitách, založených především na behaviorálních, dietních a pohybových přístupech. Ambulance pro obézní by se pak mohly zaměřit na komplexní péči o těžce obézní, obézní se závažnými následky obezity a na indikaci chirurgické léčby obezity.

Literatura
1.) Hainer V, et al. Základy klinické obezitologie. Praha: Grada - Avicenum, 2004.
2.) Fried M. Moderní chirurgické metody léčby obezity. Praha: Grada - Avicenum, 2005.
3.) Málková I. Hubneme s rozumem. Praha: SmartPress, 2005.
4.) Sucharda P. Farmakoterapie obezity v ordinaci praktického lékaře. Remedia 2004;14:320-322.
5.) Svačina Š, Owen K. Syndrom inzulinové rezistence. Praha:Triton 2002.