2.11.2007
Diabetes mellitus (DM) patří mezi chronické nemoci, pro které se jeví vypracování rámcových doporučení založených na důkazech (evidence-based guidelines) jako velmi vhodné. Jde o chorobu rozšířenou na celém světě, se stoupající prevalencí a incidencí, nabývající již rozměrů epidemie. V současné době je jednoznačně potvrzeno, že zajištění dobré metabolické kompenzace DM 2. typu dokáže zpomalit vývoj cévních komplikací.
Přístupy a léčebné strategie u nemocných s DM 2. typu se v posledních letech měnily. Ukázalo se, že snaha o snížení hyperglykemie je pro snížení rizika chronických cévních komplikací nedostačující. Pokud má být léčba nemocného s DM 2. typu dlouhodobě úspěšná, pak musí být „komplexní“, to znamená zaměřená současně na snížení inzulinové rezistence (IR), poruch lipidového spektra, hypertenze a obezity. Byly opakovaně vypracovávány a zpřísňovány cílové hodnoty základních rizikových parametrů, které by měly být zárukou snížení rizika rozvoje chronických komplikací. Tyto terapeutické cíle jsou součástí standardu péče o diabetiky vydaného výborem České diabetologické společnosti.
Guidelines se postupem doby staly důležitým pomocníkem v běžné diabetologické praxi. Jejich cílem je informovat lékaře o léčebných postupech, které z výsledků různých klinických studií vykazují pro většinu nemocných nejlepší výsledky a jsou současně provázeny nejmenší frekvencí nežádoucích vedlejších účinků. Je ale nutné podotknout, že guidelines nejsou žádná rigorózní dogmata, podle kterých je nutné postupovat v léčbě každého diabetika, ale že slouží jako návod a upozornění, jaké terapeutické postupy byly dostatečně prokázány jako účinné.
Guidelines založená na důkazech, vypracovaná předními odborníky celého světa a vydávaná mezinárodními diabetologickými institucemi, jsou velmi často přijímána a doporučována i národními diabetologickými odbornými společnostmi, které je dále šíří do diabetologických ambulancí i ordinací praktických lékařů.
V roce 2006 byly publikovány dvoje nové guidelines pro léčbu a vedení nemocných s diabetes mellitus 2. typu.
První z těchto doporučení vydala Mezinárodní federace diabetu (IDF – International Diabetes Federation) pod názvem Global guideline for type 2 diabetes.
Druhá doporučení jsou dílem expertů Americké diabetologické asociace (ADA – American Diabetes Association) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD – European Association for the Study of Diabetes).
Oboje doporučení (guidelines) vycházejí z nových poznatků, vědomostí a důkazů o patofyziologii DM, cílech jeho léčby a možnostech prevence diabetických komplikací, jako jsou:
1. Postavení a vzájemná souhra inzulinové rezistence a inzulinové deficience v patogenezi DM 2. typu
Koncem minulého století bylo více pozornosti věnováno inzulinové rezistenci (IR), která byla považována za rozhodující příčinu v manifestaci DM 2. typu. V posledních letech se pozornost obracela více na pokles sekrece inzulinu v B-buňkách, neboli inzulinovou deficienci (ID).
2. Glukotoxicita a lipotoxicita
Přítomná hyperglykemie snižuje svůj vlastní transport glukózy v inzulin-senzitivních tkáních i v mozku. Hyperglykemie není tedy jen laboratorní známkou DM, ale je patogenetickým faktorem, který vede dále:
– k prohlubování poruchy sekrece inzulinu,
– k prohlubování poruchy inzulinového působení,
– k exacerbaci + udržování diabetického prostředí.
3. Závažnost cévních komplikací diabetu se špatnou kardiovaskulární prognózou
Je dostatečně prokázáno, že pouhé snížení hyperglykemií k prevenci cévních komplikací u nemocných diabetem nestačí. Je nutné současně léčit i ostatní symptomy syndromu IR, a proto nová doporučení zdůrazňují také komplexní léčebný přístup.
Globální doporučení pro DM 2. typu
Jako prvořadá a nezastupitelná jsou hned v úvodní části guidelines uváděna nefarmakologická opatření, znamenající přiměřenou fyzickou aktivitu nemocných a úpravu jejich nesprávných stravovacích návyků. Snížení přítomné obezity je základem pro zlepšení kompenzace diabetu 2. typu (= snížení rizik diabezity).
Globální doporučení jsou rozdělena do 14 oddílů podle vyšetření, stanovení a posouzení jednotlivých součástí základní diabetologické péče, která má být poskytovaná minimálně jednou za rok každému nemocnému s DM 2.
Léčby nemocných perorálními antidiabetiky se týká oddíl Kontrola glykemie perorálními antidiabetiky (PAD).
• Podávání PAD má být zahájeno, pokud úprava životního stylu sama o sobě není schopná zajistit cílové hodnoty glykemií a HbA1c, tedy když selžou nefarmakologická opatření.
• Zahájení farmakoterapie má být vždy metforminem, s výjimkou přítomné kontraindikace (glomerulární filtrace < 60 ml/min/1,73 m²). Dávky metforminu mají být zvyšovány postupně jako prevence možných příznaků gastrointestinálního diskomfortu:
• Pokud monoterapie metforminem nezajistí dobrou kompenzaci DM, má být přidána sulfonylurea (event. glinidy): deriváty sulfonylurey (SU) mohou být také lékem 1. volby u štíhlých nemocných. Výběr derivátu SU by měl být zohledněn cenou léku a jeho rizikem hypoglykemie, s preferencí derivátů podávaných jednou denně. Rychle působící inzulinová sekretagoga (glinidy) jsou alternativou k SU u některých nemocných s flexibilním životním stylem.
• Přidat deriváty TZD (thiazolidindiony) bychom měli tehdy, není-li výše uvedenými postupy docíleno uspokojivé kompenzace diabetu (cílových terapeutických hodnot), a to: – k metforminu jako alternativu SU,
– k SU, není-li metformin tolerován,
– k metforminu již v kombinaci s deriváty SU.
Kontraindikací podávání TZD je riziko srdečního selhání (signifikantní edém).
• Inhibitory a-glukosidázy mohou být podány při intoleranci výše uvedených PAD.
• Vždy se mají při jakékoliv perorální léčbě zvyšovat dávky postupně a přidávat další PAD v takových intervalech, aby bylo co nejdříve dosaženo cílových hodnot léčby.
• Důležité je také posoudit, zda doba, po kterou se nedaří zajistit pomocí PAD uspokojivou kompenzaci diabetu, není příliš dlouhá a nevyžaduje spíše časnou inzulinovou intervenci.
Principy nadstandardní léčby jsou shodné jako u standardní péče – metformin zůstává lékem 1. volby a v minimální péči jsou metformin i SU doporučovány jako generické přípravky.
Inzulinová léčba má být zahájena, není-li PAD dosaženo optimální kompenzace. Nejprve je ale nutná reedukace nemocného a podpora životního stylu. Zahájení inzulinové léčby a úpravy dávek je třeba považovat za „pokus“ s pravidelným monitorováním odpovědi glykemické kontroly. Nemocnému by mělo být vysvětleno již při zjištění DM, že inzulinová léčba je jednou z možností léčby DM 2. typu. Neměli bychom s ní čekat až na dlouhodobě „špatnou“ kompenzaci, a měli bychom ji zahájit při HbA1c > 6,0 %. Při podávání inzulinu bychom měli pokračovat s léčbou metforminem.
V nadstandardní úrovni léčby inzulinem jsou principy léčby jako u standardní, s preferencí inzulinových analog nebo inzulinových pump, a minimální péče doporučuje principy léčby jako standardní péče, pouze selfmonitoring glykemií je doporučováno provádět méně často (2× denně) a z inzulinových preparátů je doporučován NPH nebo premixované inzuliny 2× denně podávané injekčními stříkačkami.
Závěry pro běžnou praxi
Metformin je lékem první volby u každého diabetika 2. typu. Metformin je součástí každé kombinační léčby (SU, glinidy, glitazony, inzulin). Byly získány důkazy EBM, že metformin:
– nezvyšuje BMI (nebo jej snižuje),
– zlepšuje IR, snižuje glykemie,
– má výhodné působení extraglykemické
(snižuje rizika cévních komplikací).
Sulfonylureová PAD jsou lékem druhé volby.
Glinidy jsou lékem druhé volby.
V indikovaných případech lze zahájit léčbu kombinací metformin + SU.
Deriváty TZD (glitazony) jsou lékem pro kombinaci (s metforminem nebo SU při kontraindikaci nebo nesnášenlivosti metforminu).
Inzulin je možnou a vhodnou léčbou s nutností adekvátní edukace a principem časného zahájení
Léčba hyperglykemie u DM 2. typu
Konsenzuální algoritmus pro zahájení a úpravu léčby
Doporučení ADA a EASD
I tato doporučení (guidelines) v úvodu zdůrazňují, že jsou založena na:
a) výsledcích klinických studií sledujících různé možnosti léčby DM 2. typu;
b) klinických zkušenostech a předpokladech vycházejících z primárního cíle, tj. dosažení a udržení glykemií blízkých hodnotám nediabetiků;
c) principech, že ve výběru hypoglykemizující intervence neexistují dostatečně přesvědčivé údaje, jež by podporovaly doporučení některé třídy PAD nebo jejich kombinace před ostatními, a to pokud jde o vliv na rozvoj chronických komplikací;
d) zkušenostech, že čím nižší je glykemie při zahájení intervence, tím nižší budou dlouhodobé koncentrace HbA1c a tím nižší bude následně i riziko chronických komplikací.
Jako nejzákladnější a nezastupitelné léčebné opatření považují i tato doporučení změnu životního stylu. Autoři připomínají, že snížení hmotnosti o 4 kg velmi často významně sníží hyperglykemie až k normálním hodnotám a spolu s pravidelným cvičením sníží i další rizikové faktory – hypertenzi a hyperlipoproteinemii. Bohužel, dlouhodobý účinek je omezený a mnozí nemocní potřebují přidat i léčbu farmakologickou.
Konkrétní doporučení
* U každého nemocného by měla být zahájena nefarmakologická léčba současně s podáváním metforminu.
* Při trvajících hodnotách HbA1c ≥ 7,0 % po-dle DCCT, tj. 5,5 % podle IFCC, by měla být k metforminu přidána léčba SU nebo glitazony nebo inzulin (bazální).
* Pokud i při kombinační léčbě zůstává HbA1c ≥ 5,5 % (podle IFCC), je indikována léčba trojkombinací (metformin, glitazony a SU, event. metformin, SU a inzulin), s tím, že je nutné přehodnotit setrvávání SU v této kombinaci a uvážit její vysazení a nahrazení inzulinové konvenční terapie intenzifikovaným režimem.
Přístup k léčbě je tedy rozdělen v podstatě do tří po sobě následujících kroků:
1. krok – změna životního stylu + metformin
Výhody zahájení léčby metforminem ihned po stanovení diagnózy (při absenci specifických kontraindikací) autoři zdůvodňují takto: metformin významně snižuje hyperglykemie, nezvyšuje BMI , nevyvolává hypoglykemie, má nízkou úroveň vedlejších příznaků, nemocnými je dobře tolerován a je poměrně levný. Dávky metforminu by měly být titrovány během 1–2 měsíců do maximální efektivní dávky 2–3 g denně.
2. krok – další medikace
Pokud není během 2–3 měsíců po 1. kroku dosaženo uspokojivé kompenzace DM, je čas na kombinační léčbu, při které je vhodné ke stávající farmakoterapii metforminem podat druhý lék: některý z derivátů SU nebo glitazony nebo inzulin.
3. krok – přídatná léčba
Neúspěšný 2. krok (dvojkombinace) znamená nutnost změny na trojkombinační léčbu. Specifickou situací je těžce dekompenzovaný diabetes mellitus, který je charakterizován:
– glykemií nalačno > 13,9 mmol/l,
– glykemií během dne > 16,7 mmol/l,
– HbA1c > 10 % (podle DCCT) nebo přítomností ketonurie či symptomy jako poly-urie, polydipsie a hubnutí, kdy je jedinou léčbou volby inzulinoterapie v kombinaci s nefarmakologickou intervencí.
V závěru autoři shrnují, že předkládané guidelines a algoritmy by měly napomoci:
– dosáhnout normálních hodnot glykemií a tyto hodnoty udržet,
– zahájit léčbu metforminem současně se změnou životního stylu,
– přistoupit k rychlému přidání další medikace a nastavení nových léčebných režimů, pokud nejsou dosaženy cílové hodnoty sledovaných parametrů,
– přistoupit k časnému přidání inzulinové léčby nemocným, kteří nedosahují léčebných cílů.
Doporučené cílové hodnoty jako součást standardů České diabetologické společnosti uvádí tab. 1.
| Kompenzace | Výborná | Uspokojivá | Neuspokojivá |
| Glykemie nalačno (mmol/l) | 4,0–6,0 | 6,0–7,0 | > 7,0 |
| Glykemie po jídle (mmol/l) | 5,0–7,5 | 7,5–9,0 | > 9,0 |
| HBA1c (%) dle IFCC | < 4,5 | 4,5–6,0 | > 6,0 |
| Celkový cholesterol (mmol/l) | < 4,5 | 4,5–5,0 | > 5,0 |
| HDL-cholesterol (mmol/l) | > 1,1 | 1,1–0,9 | < 0,9 |
| LDL-cholesterol (mmol/l) | < 2,5 | 2,6–3,0 | > 3,0 |
| Triacylglyceroly (mmol/l) | < 1,7 | 1,7–2,0 | > 2,0 |
| BMI: muži ženy (kg/m2) | 21–25 20–24 | 25–27 24–26 | > 27 > 26 |
| Krevní tlak (mm Hg) | < 130/80 | – | > 130/80 |
Tab. 1. Kritéria kompenzace diabetu a cíle léčby u dospělých diabetiků 1. a 2. typu podle doporučení výboru České diabetologické společnosti.
