Akutní pankreatitida je relativně časté onemocnění, které se přes využití všech možností moderní medicíny vyznačuje stále poměrně vysokou mortalitou. Charakteristická pro akutní pankreatitidu je též její nepředvídatelnost - i poměrně lehký průběh akutní pankreatitidy se může, zejména při podcenění této možnosti, změnit v kritický stav. Již na počátku je proto nutné upozornit na skutečnost, že neexistuje skutečně nezávažná pankreatitida, a každá prokázaná pankreatitida musí být od prvních okamžiků po stanovení diagnózy léčena intenzivně a bez prodlení.

Charakteristiky akutní pankreatitidy

Pankreatitida má mnoho příčin, které významně ovlivňují celkový obraz i průběh onemocnění, a proto je nutné od počátku věnovat velkou pozornost objasnění etiopatogenetického mechanismu. Nejčastějšími příčinami jsou: biliární onemocnění, alkohol, dietní excesy, hyperparathyreoidismus, trauma břicha, toxické vlivy a další.
Závažnost akutní pankreatitidy je obvykle klasifikována podle Ransonových kritérií. Uvedená klasifikace se zakládá na kvantitativním hodnocení následujících parametrů: věk, krevní cukr, počet leukocytů v krevním obrazu, zvýšení jaterních transamináz a dehydrogenázy laktátu, koncentrace sérového kalcia, v hodnotách diurézy, hematokritu, saturace krve kyslíkem. Ne vždy jsou využívána ke klasifikaci závažnosti akutní pankreatitidy všechna uvedená kritéria. Nejpoužívanější sestavu parametrů podle Ransonova hodnocení uvádí tab. 1.

Nechirurgické a chirurgické řešení akutní pankreatitidy

Nechirurgické řešení se zakládá na intenzivní objemové resuscitaci infuzními roztoky, potlačení exokrinní funkce pankreatu, při projevech těžkého katabolismu na nutriční podpoře a na pečlivém monitorování oběhových funkcí, na monitorování náplně cévního řečiště, monitorování funkce ledvin a na zjištění přítomnosti infekce. Nedílnou součástí konzervativního postupu je intenzivní metabolická péče s cílem upravit glykoregulaci a regulaci metabolismu kalcia a udržet optimální poměry vnitřního prostředí, včetně acidobazie. (Pokud postižení přejde do chronické formy, je nutná farmakoterapeutická intervence, např. přípravek Pangrol, obsahující zvířecí pankreatin.)
Chirurgické řešení akutní pankreatitidy spočívá v odstranění příčiny onemocnění (obnovení průchodnosti žlučových a pankreatických cest, profylaxe infekce a toxického účinku tkáně rozpadlého pankreatu nekrektomií, chirurgická léčba krvácení a vyřešení komplikací akutní pankreatitidy, především pankreatické pseudocysty a abscesu).

Hlavní body diagnostického postupu

1. Pečlivá anamnéza ke zjištění okolností předcházejících vzniku akutní pankreatitidy (medikace, abúzus alkoholu, hyperlipidemie, endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie provedená před krátkou dobou) a přítomnosti dalších specifických onemocnění, které mohou vést k pankreatitidě.
2. Stanovení amylázy jak v krvi, tak v moči (aktivita amyláz ve sbírané moči lépe odráží přítomnost i závažnost akutní pankreatitidy), plazmatické koncentrace kalcia, hematokritu, počtu leukocytů a diferenciálu, jaterních funkcí, lipidogramu.
3. Nepostradatelné je provedení počítačové tomografie s kontrastem.
4. Urgentní provedení ultrasonografie (ještě před provedením vyšetření CT) se zaměřením na překážku v biliárním traktu.
5. ERCP (endoskopická retrográdní choalgiopankreatikografie) současně jako diagnostické i terapeutické opatření.

Akutní pankreatitida je z klinického hlediska a podle vývoje nemoci definována v následujících stupních:
1. akutní pankreatitida s pozitivním laboratorním nálezem a mírnými klinickými projevy (bolest v břiše bez zvracení, rychlý ústup subjektivních obtíží);
2. akutní pankreatitida s přetrvávajícími obtížemi, pozitivním laboratorním nálezem, zvracením a přesunem tekutin;
3. těžká akutní pankreatitida s retencí tekutin, systémovými změnami, poklesem tlaku v systémovém oběhu, tachykardií, oligurií;
4. pankreatická nekróza prokazatelná zobrazovacími metodami a známkami infekce;
5. rozvoj pseudocysty;
6. vznik pankreatického abscesu, se známkami infekce, případně rozvojem sepse až septického šoku.

Vysokou informační hodnotu má hodnocení symptomatologie akutní pankreatitidy podle Ransonových kritérií, klasifikované do dvou skupin: kritéria přítomná při přijetí a kritéria přítomná za 48 hodin od začátku akutního onemocnění. Přehled těchto kritérií, jež indikují nutnost zahájení agresivní nutriční podpory a intenzivní metabolické péče, uvádí tab. 1. Ransonova kritéria jsou zároveň použitelná také k predikci mortality onemocnění. Dále tyto ukazatele indikují i úroveň monitorování, použití velkoobjemové resuscitace tekutinami, léčbu respirační insuficience, riziko selhání oběhu, rozvoj sepse a rozvoj syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS) až selhání (MPFS).

Základní pravidla metabolické a nutriční podpory při akutní pankreatitidě

Metabolická terapie a nutriční podpora patří k naprosto nezbytným léčebným opatřením, jejichž vynechání přináší vždy poškození nemocného a může mít i forenzní následky. Základním opatřením, kterým je nutné vždy začít, je včasná objemová resuscitace s úpravou iontové rovnováhy a korekcí velmi časté hypofosforémie a hypokalcémie. Každý, kdo chápe základní mechanismy funkce objemové regulace a iontové rovnováhy, si zároveň uvědomí, že všechny iontové děje jsou spojeny s energetickými přesuny (endergonické děje), a že na úpravu iontového hospodářství je nutné vázat i péči o energetiku organismu. Základní body prvních kroků v úpravě vnitřního prostředí uvádí tab. 2. Na tomto místě je nutné znovu zdůraznit, že neexistuje lehká akutní pankreatitida, která by nemohla v několika málo hodinách přejít do těžkého i smrtícího stavu. Proto strategie přístupu sledování i léčby akutní pankreatitidy musí být od prvních hodin velmi aktivní. To platí i pro samotnou nutriční podporu. Důsledky zanedbání časné nutriční podpory shrnuje tab. 3.

Roztoky používané k nutriční podpoře nemocných s akutní pankreatitidou mohou být podle konkrétní situace založeny na glukózo-aminokyselinovém systému nebo na systému glukóza- -aminokyseliny-lipidy. Vzhledem k tomu, že v první fázi onemocnění je poměrně častá glukózová intolerance, je nutné glukózu dávkovat obezřetně jak z hlediska celkové denní dávky, tak ještě přísněji z hlediska rychlosti přívodu. Podání glukózy intravenózně má být vždy kontinuální, rychlost přívodu nemá přesáhnout 2 mg na kg tělesné hmotnosti za minutu. Při tomto dávkování není obvykle nutné podávat inzulin, který si vyhradíme pro situaci inzulinové rezistence ve stresu. Podávání inzulinu může totiž mít vedle pozitivních anabolických a glykoregulačních účinků i řadu vlivů negativních.
Tukové emulze se podle současných znalostí mají podávat téměř vždy, jejich dávka však má být poloviční proti dávce použité u pacienta stejné hmotnosti ve stabilizovaném stavu. Aby nedošlo k přetížení lipidy, je nutné po skončení infuze lipidové emulze vyšetřit koncentraci plazmatických triacylglycerolů.
Z hlediska udržení iontové rovnováhy je nutné pečlivě sledovat a aktivně upravovat koncentraci kalcia. Hypokalcémie při akutní pankreatitidě má mnoho příčin, včetně vytváření nerozpustných solí kalcia s mastnými kyselinami v oblasti nekrózy pankreatu, rozvoje hypoalbuminémie a suprese uvolňování parathormonu. Důležitým opatřením je suprese sekreční funkce pankreatu eliminací perorálního přívodu, potlačení sekrece žaludeční šťávy H2-blokátory, antacidy a anticholinergiky. V minulosti byla používána blokáda proteolytických enzymů inhibitory a hormonální potlačení sekrece pankreatu somatostatinem. Při poruchách pasáže je nezbytné vyloučit perorální přívod potravy a v případě žaludeční atonie provést dekompresi horní části trávicího ústrojí odsávací sondou.
Enterální výživa má být podávána v redukované dávce, nezbytné je větší ředění, pomalý kontinuální přívod, použitý přípravek enterální výživy musí mít snížený obsah tuku a výživa se má podávat tenkou sondou až za Treitzovu řasu do první kličky tenkého střeva. Při dodržení těchto kautel se nejen minimalizují komplikace (žaludeční atonie, zvracení, zvýšená stimulace pankreatu), ale upravuje se katabolický stav, dochází k přiměřené stimulaci střevní peristaltiky a zlepšuje se funkce střevní bariéry. Rovněž se snižuje riziko translokace endotoxinu a bakterií přes stěnu střevní do krevního oběhu.

Podpora krevního oběhu, udržení cirkulujícího objemu a respiračních funkcí

Další podpůrnou terapií je intenzivní rehydratace a úprava iontové a acidobazické rovnováhy. Péče o tuto oblast podstatně snižuje mortalitu v prvních fázích akutní pankreatitidy. Hypovolémie je způsobena výrazným únikem tekutiny z intravazálního a intracelulárního prostoru do intersticia a do třetího prostoru. Sekvestrace tekutin dosahuje až 40 % extracelulární tekutiny a tyto ztráty musí být bezprostředně hrazeny odpovídajícími dávkami iontových roztoků. Suplementace iontových roztoků se tak pohybuje v rozmezí řádově 12 až 15 litrů během 48 hodin. Kompenzace hypovolémie koloidními roztoky je méně účinná a použití albuminu v této situaci je podle solidních studií kontraindikováno. K úpravě cirkulačních poměrů je nevhodné používat presorické aminy, zejména pokud nepředcházela dostatečná replece chybějícího objemu krystaloidů.
Častou poruchou iontového hospodářství je hypofosforémie, která vzniká při katabolismu. Je zdrojem energeticko-dynamické insuficience, prohlubuje katabolismus, a navíc vede poměrně rychle k rozvoji respirační insuficience. Účinky hypofosforémie a způsob její léčby uvádí tab. 4.

Vznik respirační insuficience při těžké pankreatitidě je většinou výsledkem kombinací vlivů, ke kterým patří omezení ventilace plicních bází způsobené akutním procesem v břišní dutině, změnami metabolismu fosforu a energetickým deficitem, dále poruchami metabolismu a funkce plicního parenchymu. Zároveň se uplatňuje porucha tvorby plicního surfaktantu a jeho rychlá degradace zvýšenou aktivitou proteolytických enzymů v krevní plazmě. Prospektivní randomizované studie poukazují na výhodnost použití peritoneální laváže při vyšších vývojových stadiích pankreatitidy a na užitečnost eliminačních metod, zejména hemodiafiltrace, která účinně odstraní hromadící se katabolity a navíc ve srovnání s hemodialýzou pacienta méně hemodynamicky zatěžuje.
Relativně pozdní komplikací těžké pankreatitidy jsou komplikující infekce, které představují asi 80 % příčin smrti z celého počtu nemocných. Antibiotika se používají při nekróze pankreatu, zejména infikované nekróze a infikované pseudocystě. Nejčastějšími patogeny jsou gramnegativní bakterie, sekundárně však dochází i k rozvoji kandidových infekcí. Vedle antibiotik je naprosto nezbytnou a prvořadou léčbou dostatečná drenáž infikovaných dutin a nekrotických oblastí.
Při léčbě komplikací akutní pankreatitidy, ať už jsou jimi závažné orgánové poruchy, jako je rozvoj šokové plíce, diseminované intravaskulární koagulace (DIC) či syndromu multiorgánového selhání (MODS), stejně jako septické stavy, může mít příznivý vliv energetická podpora specifickými substráty, které mají vedle nutriční funkce i funkci regulační a mediátorovou. Přehled prakticky dostupných specifických substrátů pro parenterální a enterální výživu uvádí tab. 5.

Závěr

Současné možnosti metabolické intenzivní péče a nutriční podpory zřetelně zlepšily prognózu tak vážného onemocnění, jako je akutní pankreatitida. V celém komplexu léčebných opatření, v nichž dominuje vodní a objemová resuscitace, úprava minerálního a acidobazického hospodářství, péče o energetiku a léčba komplikací (syndrom multiorgánového selhání, septický stav) došlo k výraznému ovlivnění prognózy a průběhu akutní pankreatitidy. Přehled podmínek úspěšné terapie akutní pankreatitidy shrnuje tab. 6.

Literatura
Kalfarentzos F, Hehagias J, Mead N, et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of arandomised prospective trial. Br J Surg 1997;84:1665-1669.
Levy P, Heresbach D, Pariente EA, et al. Frequency and risk factors of recurrent pain during refeeding in patients with acute pancreatitis: a multivariate, multicentre prospective study of 116 patients. Gut 1997;40:262-266.
Musil F, Kaška M. Reaktivní formy kyslíku v patogenezi akutní pankreatitidy a možnost ovlivnění antioxidanty - přehled problematiky. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa 2001;4:191-196.
Ranson JHC, Spencer FC. Prevention, diagnosis and treatment of pancreatic abscess. Surgery 1977;82:99-106.
Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, 2002.