30.6.2008 Inzulinové pumpy představují nejnovější vrchol snahy nahradit nedostatečnou tvorbu inzulinu u pacientů s diabetes mellitus z vnějších zdrojů. Kontinuální subkutánní infuze inzulinovou pumpou je vhodná pro pacienty, u nichž se nepodaří dosáhnout uspokojivé kompenzace standardní intenzifikovanou inzulinovou terapií. Klinické studie dokazují významné zlepšení sledovaných parametrů u diabetiků, a zejména nižší výskyt epizod hypoglykemie. I přes úspěchy kombinace dlouhodobých a krátkodobých inzulinů v intenzifikovaném režimu není možné u komplikovanějších případů těmito způsoby dosáhnout srovnatelných výsledků.(1) Dalším hlediskem jsou osobní preference pacienta. Z původně pouze aplikačních přístrojů se vyvinula zařízení s širokým spektrem doplňkových funkcí, které výrazně zvyšují pohodlí pacienta.

Inzulinové pumpy pomocí časově a dávkově přesně řízené aplikace krátkodobě působícího inzulinu dokážou lépe zastoupit obě složky intenzifikovaného režimu: jak bazální dávku, tak bolusy při příjmu sacharidů. Podle předpokládaného průběhu dne umožňují nastavení několika bazálních režimů (pracovní den, víkend, sport apod.), velkost bazální dávky je přitom možné u nejlépe vybavených přístrojů nastavit až s přesností 30 minut (tj. 48 nezávislých hodnot v průběhu dne). Integrované kalkulační funkce ulehčují pacientům přepočet potřebných bolusů vzhledem ke zkonzumovanému jídlu i aktuální potřebě inzulinu.

Dávkování je možné nastavit s přesností 0,05 I.U./h, a je proto nesrovnatelně přesnější než při injekční aplikaci. Rychlost vstřebávání též podléhá významně nižší variabilitě. Aplikační kanyly dovolují různý úhel a hloubku zavedení. Mohou být vybaveny samolepicí vrstvou, která umožňuje jejich komfortní a diskrétní používání. Jejich zavádění může být usnadněno automatickým zaváděcím zařízením.

Inzulin je potřeba do pumpy pravidelně doplňovat, u některých typů lze použít předplněné zásobníky inzulinu – cartridge. V závislosti na potřebném množství inzulinu se objem zásobníku pohybuje od 1,8 do 3 ml (180–300 I.U. inzulinu). Na nedostatek inzulinu v zásobníku nebo nedostatečnou kapacitu baterií a další potřebné servisní úkony může upozorňovat akustický nebo vibrační alarm. Další komunikační funkce umožňují bezdrátový přenos údajů do PC. Softwarové internetové aplikace zpřístupňují tyto údaje ošetřujícímu lékaři.

Vzhledem k tomu, že se jedná o pomůcku, která se stává dlouhodobou součástí pacientova života, důležité je též zachování diskrétního vzhledu a nenápadnosti. Někteří výrobci proto umožňují např. individualizaci vzhledu inzulinové pumpy

Hlavní přínosy léčby inzulinovou pumpou

• dosažení lepšího vyrovnání glykemie, kterým je možné se bránit pozdním komplikacím;
• automatické přizpůsobení bazální dávky podle denní fáze (úprava ráno, v průběhu noci);
• používá se krátkodobě působící inzulin, jehož účinek je možno rychle podle potřeby ovlivňovat – nižší riziko hypoglykemií;
• pomoc při výpočtu bolusů;
• snížení počtu subkutánních podání inzulinu – kanyla zavedená do podkoží vydrží většinou tři dny a je přes ni možno aplikovat libovolný počet dávek inzulinu;
• možnost variabilního denního režimu, bez pevné vázanosti na pravidelný příjem jídla;
• snížení celkového množství spotřebovaného inzulinu;
• lepší přizpůsobení namáhavým tělesným aktivitám – intenzivní pracovní činnosti, sportu aj.

Inzulinové pumpy a děti

Inzulinové pumpy jsou vhodné i pro děti. Ve skutečnosti klade jejich použití na děti menší nároky než pravidelná aplikace injekční cestou. Nároky na spolupráci dohlížejících osob mimo rodinu (vychovatelé, učitelé) jsou rovněž mnohem menší, zároveň se dítě se může cítit mnohem méně odlišné od kolektivu. Při správném edukačním postupu si děti dokážou zvyknout na inzulinovou pumpu jako na součást svého těla a věnovat jí dostatečnou péči. Náhodné aplikaci inzulinu je u některých typů možné zabránit tzv. „rodičovským zámkem“. Aplikaci v tomto případě dítě zvládne pouze za asistence dospělé osoby. Novinkou je v současné době dálkové rádiové ovládaní inzulinové pumpy, které umožňuje rodičům upravit aplikaci inzulinu bez toho, že by bylo potřebné dítě jakkoliv zatěžovat.

Sledování glykemie v reálném čase

Významným pokrokem je vývoj implantovatelných senzorů glukózy, které dokážou v reálném čase spolupracovat s inzulinovou pumpou. Glukózový senzor se zavede do podkoží jednoduchou aplikační pomůckou a měří koncentraci glukózy v intersticiální tekutině, která je v úzké korelaci s kapilární glykemií. Naměřené hodnoty se telemetricky přenášejí do inzulinové pumpy. I když úprava dávkování inzulinu na základě naměřených hodnot zatím neprobíhá přímo – rozhodující krok musí vykonat pacient –, je možné sledovat hraniční hodnoty nebo trendy glykemické křivky, ze kterých je zřejmé, zda je glykemie, na vzestupu, nebo zda naopak klesá. Pumpa tak může vyhodnocovat potenciálně nebezpečné situace a upozornit uživatele na vhodný zásah.2

Úhrada zdravotními pojišťovnami

Inzulinové pumpy jsou indikovány u diabetiků splňujících některé z následujících kritérií, po schválení revizním lékařem:

1. opakované a nepoznávané hypoglykémie, které nelze ovlivnit jinými terapeutickými metodami;

2. výrazný „dawn fenomén“ (výrazné ranní hyperglykemie neovlivnitelné jinými intenzifikovanými inzulinovými režimy);

3. prekoncepční stadium a gravidita, pokud není dosaženo úspěšné kompenzace diabetu jiným intenzifikovaným režimem;

4. prevence vzniku a možnost příznivého ovlivnění mikrovaskulárních komplikací diabetu při dlouhodobě špatné kompenzaci diabetu neovlivnitelné jinými inzulinovými režimy a průkaznosti zlepšení kompenzace při léčbě pumpou;

5. ochrana transplantované ledviny u pacientů, u nichž došlo k odhojení štěpu nebo u nichž nebyla provedena transplantace slinivky.

Inzulinové pumpy jsou pacientům zapůjčovány na dobu čtyř let a zůstávají majetkem pojišťovny. V případě ztráty proto musí pacient inzulinovou pumpu poměrnou částí uhradit.

Závěr

I když pro některé léčiva už existují i plně implantovatelné aplikací systémy, vzhledem k potřebnému objemu inzulinu a jeho kratší stabilitě při zvýšené teplotě se v blízké době nepředpokládá vývoj plně implantovatelné inzulinové pumpy, která by dokázala nahradit funkce pankreatu. Komplexní funkce nových inzulinových pump však dokážou léčbu značně zjednodušit, a přiměřeného terapeutického výsledku je tak možno dosáhnout i u pacientů rezistentních na jiné formy léčby.

1 Pickup JC, Renard E. Long-acting insulin analogs versus insulin pump therapy for the treatment of type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 2008;31(Suppl 2):S140–5.

2 Weinzimer SA, Tamborlane WV. Sensor-augmented pump therapy in type 1 diabetes. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008;15:118–22.