18.11.2002 Diabetes mellitus (DM) je chronická metabolická porucha projevující se hyperglykémií v důsledku absolutního (zejména typ 1) či relativního (charakteristické pro typ 2) nedostatku inzulinu. Dlouhodobě neléčené zvýšení hodnot glukózy v krvi a tělních tekutinách vede k vývoji chronických komplikací, zejména k poškození velkých i malých cév a nervového systému. Počet nemocných s diabetem obou typů rychle narůstá, v současnosti dosahuje již rozsahu pandemie. Prevalenci výrazně pozitivně ovlivňuje vyšší věk. Prevalence DM typu 2 v poslední době prudce narůstá v důsledku zvyšující se prevalence obezity.
Diagnostika

Diabetes mellitus 1. typu (DM1) vzniká poškozením B-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu autoimunitním zánětem, pro nějž svědčí průkaz autoprotilátek: proti B-buňkám (ICA), proti inzulinu (IA), proti glutamátdekarboxyláze (GADA), proti tyrosinfosfatáze (IA-2). Protilátky můžeme prokázat již několik let před manifestací DM1.
Diabetes mellitus 2. typu (DM2) vzniká v souvislosti: a) s poruchou sekrece inzulinu, nebo b) s poruchou účinnosti inzulinu v játrech a periferních tkáních. Při rozvoji obou těchto poruch se uplatňuje řada faktorů, přičemž za rozhodující můžeme považovat vrozenou predispozici, věk a nadváhu. Zhoršení metabolismu glukózy však mohou způsobit také některá léčiva (glukokortikoidy, diazoxid, ß-blokátory nebo thiazidy).
Manifestace DM1 bývá rychlá, zvláště u dětí jsou to hodiny až dny, u dospělých většinou několik týdnů. Naproti tomu DM2 se rozvíjí pozvolna (měsíce), příznaky bývají dlouho nespecifické (únava, snížená výkonnost). Při vysoké glykémii se rozvíjí také osmotická diuréza. Pacient si stěžuje na polyurii, polydipsii a úbytek hmotnosti. Pokud dojde při polyurii i k poruše elektrolytové rovnováhy, mohou se dostavit křeče v lýtkách a poruchy akomodace (mění se turgor čočky). Velmi častým steskem bývají kožní problémy (pruritus, furunkly, mykózy), dále poruchy potence a menstruačního cyklu. Rozhodujícím vyšetřením pro diagnózu DM je stanovení glykémie nalačno (to znamená nepřijímání žádné potravy po dobu 8 hodin).
Aktivní screening diabetu bychom měli provádět u rizikových skupin, mezi které počítáme osoby starší 45 let, obézní, hypertoniky, jedince s výraznou rodinnou anamnézou diabetu, ženy s anamnézou gestačního diabetu, osoby s anamnézou porušené glukózové tolerance či porušené hodnoty glukózy nalačno. Screening diabetu z důvodu vysokého věku je předmětem diskuse, z našeho pohledu je však věk velmi závažným rizikovým faktorem a screening je žádoucí. Mluví pro to i vysoké procento nediagnostikovaných diabetiků ve vyšších věkových kategoriích (až 50 %).

Terapie

Léčba DM1 je založena na substituci inzulinem a na režimových opatřeních (zejména na přiměřené fyzické aktivitě a dietě). Aplikace inzulinu má mít dvě složky, které by měly nahradit bazální i stimulovanou sekreci inzulinu. V současnosti se používá prakticky jen lidský (humánní) inzulin v koncentraci 100 j/ml. Podle délky účinku rozeznáváme:
- inzuliny působící velmi krátce (působí cca 2 hodiny, např. Humalog vyráběný firmou Eli Lilly) - mezi podáním inzulinu a příjmem potravy není nutný časový odstup, je možno jej aplikovat postprandiálně (není nutná svačina);
- inzuliny působící krátce (Actrapid HM, vyráběný firmou Novo Nordisk, Humulin R od firmy Eli Lilly) - mezi aplikací inzulinu a jídlem je nutný časový odstup cca 20-40 minut, maximum účinku je mezi 2-6 hodinami;
- středně dlouhodobě působící inzuliny s dobou účinku 9-18 hodin (např. Insulatard HM firmy Novo Nordisk, Humulin N HM, vyráběný firmou Eli Lilly).
Při tzv. konvenční terapii inzulinem aplikujeme jednu ranní dávku, či lépe dvě dávky denně. Před snídaní aplikujeme 2/3-3/4 denní dávky a zbytek před večeří. Ještě lepší korekce glykémie dosáhneme rozdělením denní dávky inzulinu do tří dávek: ráno a večer směs intemediárního a krátce působícího inzulinu, před obědem pak pouze ?krátký? inzulin. Konvenční systém aplikace inzulinu je obvykle spojen s nefyziologicky vysokou hladinou inzulinu mezi jídly, takže nemocný musí svačit, aby zabránil hypoglykémii. Proto je důležité, aby pacient dodržoval přesný stravovací režim.
Jí-li nemocný málo, jsou dávky inzulinu příliš vysoké, a naopak. Platí, že pacient musí jíst, protože si aplikoval inzulin. Fyziologické sekreci inzulinu u zdravých daleko více odpovídá intenzivní léčba inzulinem, tzv. systém basal-bolus. Bazální potřebu inzulinu (40-50 % denní potřeby) zajišťujeme obvykle dvěma injekcemi intermediárního inzulinu za den, zbylých 50 - 60 % je rozděleno do prandiálních bolusových dávek krátkého inzulinu. Velikost těchto dávek se řídí množstvím jídla, glykémiíí před jídlem, dobou jídla a plánovanou tělesnou aktivitou. Přitom jedna jednotka krátkého inzulinu snižuje hladinu cukru asi o 1,7 mmol, pokud glykémie nepřesahuje 16 - 17 mmol/l. Ještě intenzivnější, resp. fyziologičtější formou aplikace inzulinu je kontinuální subkutánní inzulinová infuze (SCII) inzulinovou pumpou. U současných pump lze naprogramovat dávku bazální i bolusovou dle individuálního režimu. Inzulinovou pumpou dosahujeme nejlepší kompenzace s nejmenší denní dávkou. Potřebná dávka inzulinu klesá zejména při dlouhodobé fyzické aktivitě, proto doporučujeme podávat v tento den a eventuálně i následující den dávku inzulinu až o 50 % nižší.
V souvislosti s příliš vysokými hodnotami glykémie nalačno ráno a před snídaní i při intenzivní léčbě inzulinem se mluví o Somogyiho efektu: ten je vyvolán příliš vysokou dávkou nočního inzulinu, který působí noční hypoglykémii (zvl. mezi 3. a 4. hodinou ranní) s následnou reaktivně zvýšenou ranní glykémií. Pokud chceme tuto ranní glykémii snížit, musíme snížit večerní dávku inzulinu. Odlišnou příčinu ranní hyperglykémie má tzv. dawn fenomén, při kterém zvýšení glykémie vyvolává klesající účinnost inzulinu v důsledku zvýšené sekrece růstového hormonu v noci. Proto musíme zvýšit večerní dávku intermediárního, případně dlouze působícího inzulinu, nebo použít inzulinovou pumpu s nastavením vyšší bazální dávky v časných ranních hodinách. Účelem této léčby je docílit co nejfyziologičtější hladiny glykémie, a zabránit tak vývoji chronických cévních a orgánových komplikací diabetu: hladina glukózy nalačno a 2 hodiny po jídle by měla být <7,2 mmol/l, 1 hodinu po jídle <8,9 mmol/l. V moči by neměla být prokazatelná přítomnost glukózy ani acetonu. Důležité je přitom sledovat také dlouhodobé ukazatele kompenzace diabetu, především glykosylovaný hemoglobin (HbA1c). Při dobré korekci metabolismu glukózy je podíl HbA1c <6,5 % (hodnoty však závisí na zvolené metodě).
Léčba DM2 má tři základní součásti: dietu, přiměřenou tělesnou aktivitu (zvyšuje citlivost na inzulin) a léčebné přípravky (perorální antidiabetika a inzulin). Většina nemocných s DM2 je obézní, a proto nejdůležitějším léčebným opatřením je redukce hmotnosti. Pokud je tato terapie úspěšná, obvykle není nutná medikamentózní léčba. O léčbě dietou najde čtenář více informací v řadě dietních příruček. Zde připomeňme alespoň nebezpečí hypoglykémie v důsledku snížení glukoneogeneze v játrech po konzumaci alkoholu!
Z perorálních antidiabetik jsou k dispozici léky ovlivňující glykémii různými mechanismy:
- Postprandiální hyperglykémii můžeme podstatně ovlivnit léky, které zpomalují střevní resorpci sacharidů nebo jí zabraňují. Navíc nevstřebané sacharidy stimulují v tenkém střevě tvorbu glukagon-like peptidu, který zvyšuje citlivost B-buněk na glukózu. Při velkém množství nevstřebaných sacharidů dochází ke vzniku flatulence, meteorismu a průjmů. Představitelem této skupiny léků je inhibitor alfa-glukosidázy akarbóza.
- Biguanidy jsou léky snižující inzulinorezistenci (snižují hyperinzulinémii) a působící antihyperglykemicky (nevedou k hypoglykémii!). Biguanidy mírně snižují resorpci glukózy ve střevě a působí i mírně anorekticky. Metformin je podle studie UKPDS lékem první volby u obézních pacientů s DM 2, který příznivě ovlivňuje vývoj chronických komplikací. Při zanedbání kontraindikací je nebezpečí vzniku laktátové acidózy. Někteří pacienti reagují na podávání metforminu abdominálním diskomfortem.
- Deriváty sulfonylurey jsou léky stimulující sekreci inzulinu prostřednictvím zvýšení odpovědí B-buněk na glukózu. Nutno si tedy uvědomit, že normoglykémie dosahujeme dalším zvýšením hyperinzulinémie. Proto jsou i zde snížení nadváhy a tělesná aktivita neodmyslitelnými součástmi terapie! Nebezpečnou komplikací léčby sulfonylureou je hypoglykémie. Rizikovým stavem pro její vznik je věk nad 70 let, cerebro/kardiovaskulární onemocnění, poruchy funkce jater a ledvin, alkohol, nepravidelný příjem potravy, průjem, zvýšená tělesná námaha. Účinek sulfonylurey potencují vedle alkoholu i některé běžné léky: beta-blokátory, inhibitory ACE, kumariny, kyselina acetylsalicylová, sulfonamidy.
Zajímavým preparátem, umožňujícím lépe využít přednosti sulfonylurey a metforminu, je Glibomet? (Menarini Group). Jde o kombinaci glibenclamidu (sulfonylurea II. generace) a metforminu, kde vzájemnou potenciací účinku obou složek docílíme dobrého výsledku léčby i při dávkách nižších, než jaké jsou běžně užívány v monoterapii. Snižuje se tak zejména nežádoucí intenzivní stimulace antipankreatických B-buněk, doprovázející monoterapii deriváty sulfonylurey.
- Meglitinidy (repaglinid, který krátkodobě zvyšuje odpověd B-buněk na nutriční podněty) a glitazony (rosiglitazon, který výrazně zvyšuje citlivost periferních tkání na inzulin) jsou zatím méně dostupné a patří do rukou lékařů v diabetologických centrech.
- Kombinovaná terapie metforminem nebo deriváty sulfonylurey a inzulinem má výhodu, že obvykle vystačíme s 1/3 dávky inzulinu, kterou je třeba podat při monoterapii, anebo vystačíme s jednou dávkou inzulinu k dosažení celodenní léčebné hladiny.

Komplikace

Diabetické komplikace můžeme dělit na akutní a chronické. Z akutních komplikací se nejčastěji vyskytuje hypoglykémie (<2,2 mmol/l) v důsledku absolutního či relativního předávkování inzulinem či sulfonylureou. Hypoglykémie většinou vzniká v situaci, kdy pacient v průběhu interkurentního onemocnění vynechá či sníží množství přijatého jídla. Pokles glykémie však může být také důsledkem interakce s léky snižujícími hladinu glukózy v krvi, těžké fyzické námahy nebo abúzu alkoholu, zejména při hladovění. Diagnózu hypoglykémie potvrdíme stanovením glykémie. Při léčbě se snažíme nejdříve odstranit vyvolávající příčinu. Při lehké hypoglykémii (pacient je při vědomí) stačí 5-20 g glukózy perorálně ve formě kostky cukru či sladkého nápoje. Při těžké hypoglykémii s poruchou vědomí je nutno aplikovat 25-100 ml 40% glukózy i.v., případně po 20 minutách opakovat. Prvou pomocí, kterou může při těžké hypoglykémii poskytnout diabetikovi i poučený laik, je aplikace pohotovostního přípravku GlucaGen 1 mg Hypokit (podání glukagonu zvýší endogenní produkci glukózy). Po procitnutí podáme ihned 10-20 g glukózy per os.
Diabetické kóma v důsledku absolutního či relativního nedostatku inzulinu by mělo být léčeno na JIP. K rychlému rozlišení mezi diabetickým (hyperglykemickým) a hypoglykemickým kómatem jsou vhodné testovací proužky pro stanovení hladiny glukózy v krvi. Jestliže máme diferenciálnědiagnostické rozpaky a nemáme diagnostické proužky k dispozici, nesmíme v žádném případě ani zkusmo aplikovat inzulin (pro pacienta s hypoglykémií by mohla být aplikace fatální).
Pro nemocné s DM1 je typické ketoacidotické kóma, pro nemocné s DM2 kóma hyperosmolární bez ketoacidózy. Nepřítomnost ketoacidózy proto nevylučuje diabetické kóma.
Dlouhodobé komplikace se týkají všech systémů i orgánů, především ale malých a velkých cév a nervového systému. Celková mortalita i morbidita je u diabetiků v průměru 2 - 4x vyšší oproti ostatní populaci. Největší rozdíl je v prevalenci ischemické choroby dolních končetin - ICHDK (diabetici 8x častěji), následuje renální nedostatečnost (5x častěji), infarkt myokardu je u diabetiků 4x častější.
Diabetická nefropatie se v časné fázi projevuje zvýšenou mikroalbuminurií. Výskyt a závažnost diabetické nefropatie narůstají s délkou trvání diabetu a s kvalitou kompenzace diabetu. Časná a důrazná antihypertenzní léčba (a to i hraniční hypertenze), především pomocí inhibitorů ACE zpomaluje progresi diabetické nefropatie směrem k terminální renální insuficienci a snižuje kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Diabetes je důvodem dialýzy u 35 - 45 % dialyzovaných nemocných.
Diabetická retinopatie se rozvíjí u 90 % nemocných s DM1 po 15 letech trvání onemocnění a přibližně u 25 % u nemocných s DM2. Asi třetina všech oslepnutí je způsobena diabetem. Diabetickou retinopatii zhoršuje špatná kompenzace diabetu, dále hypertenze a kouření.
Rovněž vývoj a stupeň diabetické neuropatie je závislý na trvání diabetu a na jeho kompenzaci. Udává se, že po 10 letech trvání diabetu se diabetická neuropatie vyvine u 50 % nemocných. Nejčastěji se rozvíjí periferní senzomotorická polyneuropatie, projevující se paresteziemi na DK, areflexií, snížením čití tepla a bolesti. Motorické poruchy se objevují až v pokročilých stadiích. Časným příznakem je snížené vnímání vibrací (měříme ladičkou). Druhou nejčastější formou je autonomní diabetická neuropatie. S její kardiovaskulární manifestací se setkáváme u 10-20 % nemocných již v době diagnózy DM, a u více než 50 % po 20 letech trvání DM. Její závažnost je dána vysokým rizikem ventrikulární arytmie až fibrilace komor s náhlou smrtí. Rovněž se podílí na němé ischémii myokardu se zvýšenou mortalitou. Při výraznějším poškození vagu dominuje klidová tachykardie, při převažujícím poškození sympatiku ortostatická hypotenze s nepřítomnou reflexní tachykardií vstoje. Autonomní neuropatie postihující gastrointestinální trakt se projevuje poruchami motility jícnu, dysfagií, parézou žaludku s pocity plnosti či tlaku v epigastriu. Pokud je postiženo střevo, bývají průjmy projevem anorektální dysfunkce s inkontinencí. Při postižení autonomních nervů v oblasti urogenitální dominují poruchy vyprazdňování močového měchýře. Často vzniká močové reziduum s chronickou infekcí močových cest. Asi 30 % diabetiků trpí erektilní dysfunkcí s chyběním noční a ranní spontánní erekce. Velmi často bývá při autonomní diabetické neuropatii postižen neuroendokrinní systém, což se projevuje ztrátou odpovědí na hypoglykémii (nedostatečná reakce sympatoadrenálního systému).
Velkým problémem současné diabetologie je tzv. diabetická noha. Tato porucha má komplexní etiologii, v níž dominují příčiny vaskulární (na mikro- i makroúrovni), neuropatie i příčiny ortopedické. Proto i drobná poranění či otlaky způsobené nepohodlnou obuví mohou mít těžké, obtížně řešitelné následky. Diabetici i s minimálními známkami zánětu, mykózy, trofického defektu by měli být okamžitě předáni do spádové podologické ordinace. V pokročilých stadiích se diabetická noha projevuje neuropatickými vředy na tlakově zatížených místech až vznikem neuropatické osteoartropatie s nekrózami v oblasti malých kloubů nohy. Pokud se přidá i postižení cév a rozvíjí se ICHDK, je prognóza zvláště nepříznivá a prudce se zvyšuje počet vysokých amputací.

Závěr

Je pochopitelné, že ani svědomitý praktický lékař, samostatně pečující o diabetika nebo dohlížející na jeho léčbu pravidelnou kontrolou v ordinaci či dokonce návštěvami v domácnosti, není s to obsáhnout mimořádně širokou problematiku základní choroby a rozvíjejících se diabetických komplikací. Rozhled a možnosti specialistů by měly proto každého praktika motivovat k opravdu úzké spolupráci s ordinací diabetologa nebo s diabetologickým centrem či s dalším odborným lékařem, do jehož oboru spadá také problematika diabetu (např. s oftalmologem, neurologem). .