21.12.2005
Povrchové mykózy kůže jsou jakousi daní civilizovaného lidstva za teplo, ochranu a pohodlí, které mu poskytuje neprodyšné oblečení a obutí. Tropické mikroklima, teplé a vlhké, vytváří vhodné podmínky k usídlení a pomnožení různých druhů hub. Kolektivizace moderního života pak napomáhá rychlému šíření infekčního agens mezi množstvím vnímavých osob s unifikovaným životním stylem. Proto v dnešní době pozorujeme prudký nárůst počtu těchto onemocnění. Jistě k tomu přispívá i fakt, že v populaci přibývá osob s poruchami celkové i lokální imunity.
Superficiální mykózy lze rozdělit do tří skupin: na dermatofytózy, kožní kandidózy a pityriasis versicolor. Dermatofytózy se v klinické diagnostice označují pojmem tinea a třídí se dále podle lokalizace na tinea capitis, tinea corporis, tinea manus a tinea pedis. Onychomykózy bývají nejčastěji způsobovány dermatofyty (tinea unguium), méně často se uplatňují kandidy a oportunní hyfomycety.
Tinea capitis
Tinea capitis je onemocnění typické pro dětský věk. Jenom ta onemocnění, která jsou způsobena antropofilními (tj. výhradně lidskými) druhy dermatofytů, mohou ve kštici přetrvávat ještě po pubertě, někdy i do středního věku. U nás, tak jako v ostatní kontinentální Evropě, je dominantním původcem zoofilní dermatofyt Microsporum canis. Nejčastějším zdrojem infekce jsou koťata. Onemocnění se chová jako antropozoonóza, to znamená, že k přenosu infekce ze zvířete na člověka dochází snadno, ale další interhumánní přenos je velice vzácný. V Americe a ve Velké Británii naopak je dominantním původcem antropofilní Trichophyton tonsurans, které se šíří hlavně v komunitách přistěhovalců afrického či afrokaribského původu.
Klinicky má tinea capitis formu povrchovou a hlubokou. U povrchové formy se ve kštici tvoří ložiska s ulámanými (nikoliv vypadanými) vlasy. Kůže je někdy zcela nezměněná, jindy se zarudnutím a šupením. V diferenciální diagnóze přichází v úvahu seboroická dermatitis, psoriáza kštice, chronický diskoidní erythematodes ve kštici. Hluboká forma se vyznačuje tvorbou pustul až rozsáhlých houbovitých zánětlivých infiltrátů (kerion Celsi). Diferenciálně diagnosticky kerion velmi připomíná karbunkl a svádí k chirurgickým zásahům, zejména jsou-li antibakteriální antibiotka neúčinná. U mykotické infekce však excize infiltrátu není na místě, neboť systémová antimykotika ji léčí velmi spolehlivě, třebaže kúra se někdy protáhne až na několik měsíců. Regenerační schopnost dětské kštice je však překvapující a dokonce i rozsáhlé keriony vyvolané Microsporum canis zarůstají ad integrum.
Tinea capitis se léčí výhradně systémovými antimykotiky, terbinafinem nebo itrakonazolem. Lokální léčba (antimykotické šampony) se uplatňuje jako doplňková.
Tinea corporis
Tato forma postihuje neochlupenou část obličeje, trup a proximální partie končetin. Jako speciální lokalizace se vyčleňuje tinea cruris, postižení vnitřní plochy nejhořejší části stehna v místech, kde přiléhá ke skrotu. Tyto formy dermatofytóz na hladké kůži se projevují anulárními, circinárními až polycyklickými ložisky s vyvýšeným zánětlivým lemem, kterým se ložisko šíří do okolí, a s centrálním odhojováním. Intenzita zánětu závisí na druhu původce: u antropofilních dermatofytů se většinou setkáváme jen se zarudnutím a šupením, u zoofilních dermatofytů mohou být na lemu ložiska vezikuly či pustuly. Vyvolavateli mohou být antropofilní Trichophyton rubrum (rozsáhlá mapovitá ložiska u osob středního věku) a Epidermophyton floccosum (dříve výmluvně zvané E. inguinale), případně T. interdigitale. Ze zoofilních dermatofytů je to nejčastěji Microsporum canis (zdroj infekce: kočky, koně), T. mentagrophytes (zdroj infekce řada domácích i divokých savců, nejčastěji však hlodavci), T. verrucosum (zdroj infekce: skot). Zvláštní klinická jednotka je tinea gladiatorum - tinea corporis u zápasníků, vyvolaná T. tonsurans. Získává se na mezinárodních turnajích s účastí borců ze zemí s vysokým výskytem T. tonsurans (Amerika, Blízký Východ) a přenáší se v oddílech přímým kontaktem tělo na tělo při zápase.
Povrchová, drobná ložiska tinea corporis obvykle dobře reagují na lokální léčbu. Lze použít některý z rozsáhlé palety imidazolových krémů. Do kožních záhybů (třísla) je však lépe zvolit galenickou formu lotia, spreje nebo zásypu, aby se vrstvou krému nezvyšovala okluze. U hlubších forem s pustulami nebo při postižení rozsáhlých ploch je na místě léčba celková (terbinafin, itrakonazol, flukonazol).
Tinea manus
Nápadně často bývá postižena pouze jedna ruka. Na hřbetě ruky vypadají ložiska stejně jako u tinea corporis a poznávají se vcelku snadno. Na dlani však bývají klinicky nerozlišitelná od ekzému nebo psoriázy. Jak tinea, tak ekzém i psoriáza se totiž projevují ložisky hyperkeratóz, deskvamace, zarudnutí a dyshidrotických vezikul až pustul. Diferenciální diagnostika takovýchto lézí na rukou by měla být proto svěřena dermatologovi.
Tinea pedis
Tinea pedis je nejčastější dermatofytóza vůbec. Ve většině případů je vyvolavatelem antropofilní T. rubrum, následované T. interdigitale a E. floccosum. Mykóza v meziprstích může být také vyvolána kvasinkami z rodu Candida nebo Trichosporon (neplést s Trichophyton!). Tinea pedis se dále dělí na tineu interdigitální a plantární. Tinea interdigitalis obvykle začíná jako zarudnutí a bělavá macerace v posledním meziprstí, doprovázená svěděním. Po nějaké době se obtíže zmírní a onemocnění dále pokračuje jen jako mírná suchá deskvamace, která nesvědí a šíří se do dalších meziprstí. V této době obvykle zájem pacienta o léčbu pomine a infekce pak může přetrvávat s minimálními projevy po dlouhá desetiletí. Pokojné soužití člověka a houby je čas od času narušováno akutními exacerbacemi, kdy se k mykotické infekci přidá ještě superinfekce gramnegativními bakteriemi. Pak dochází k mokvání, erozím, edému až k flegmonóznímu zánětu prstů. Při tomto klinickém obrazu je nutno nejprve likvidovat akutní bakteriální zánět a pak teprve léčit vlastní mykózu. Léčba tedy začíná obklady a koupelemi v ředěných roztocích antiseptik, popřípadě i celkovým podáváním antibiotik. Po zklidnění zánětu se přechází na antimykotické roztoky. Zvláště výhodný v této lokalizaci je roztok ciclopiroxolaminu, který vedle účinku antifungálního má i účinek na gramnegativní bakterie.
Plantární tinea se projevuje drobným, jakoby moučnatým olupováním plosek, vzácněji nánosy hyperkeratóz nebo výsevy svědivých puchýřků až pustul. Pro formu s puchýřky platí totéž, co bylo řečeno o mykóze dlaní - klinicky se nerozezná od ekzému nebo psoriázy. Také nánosy hyperkeratóz mohou být způsobeny i jinými onemocněními než mykózou (psoriáza, pityriasis rubra pilaris, vrozené nebo získané plantární keratomy). Vzhledem k chronicitě a notorickým recidivám se mykóza nohou léčí pokud možno lokálně (např. imidazolovými krémy). Pokud lokální léčba neúčinkuje, je možno nasadit krátkodobou kúru celkovou. Ta kůži jednorázově zbaví fungální infekce, nezabrání však recidivám. To dokáže pouze důsledná prevence, která by měla vždy na léčbu mykózy nohou navazovat - nošení vzdušné obuvi, bavlněných ponožek, pravidelná dezinfekce obuvi dvakrát týdně a profylaktické ošetřování nohou některým z volně prodejných prostředků proti plísni nohou.
Onychomykóza
Mykóza nehtů obvykle navazuje na mykózu kůže nohou. Přímá infekce nehtu ze zevního prostředí je vzácná, přichází v úvahu při poranění nehtu. Klinicky se rozlišují čtyři typy onychomykózy: distální subunguální (nejčastější), proximální subunguální (vzácný, bývají to oportunní mykózy u imunosuprimovaných pacientů), superficiální bílá onychomykóza (jediný typ, který spolehlivě zabírá na lokální léčbu) a totální dystrofická onychomykóza (konečná destrukce celého nehtu). Incidence onychomykózy celosvětově stoupá, přesto ne každá deformace nehtu znamená mykózu. V diferenciální diagnostice je nutno uvažovat o nehtové psoriáze, lichen planus, podnehtových verukách i jiných nádorech, tzv. klešťovitém nehtu (častý u starších lidí s artrotickými deformacemi prstů nohou). Také unguis incarnatus, zarůstající nehet, není způsoben mykotickou infekcí. Vzhledem k tomu, že spolehlivě účinkuje většinou jen dlouhodobá systémová léčba, měla by být před jejím nasazením diagnóza ověřena laboratorním vyšetřením. Podává se terbinafin po dobu 3 - 4 měsíců nebo itraconazol v pulsním režimu (3 - 4 pulsy). Flukonazol a ketokonazol je nutno podávat až do úplného klinického zhojení. Ketokonazol je však pro dlouhodobou terapii nevhodný vzhledem k riziku hepatotoxicity. U modernějších antimykotik je riziko nižší, přesto nelze předepisovat tyto léky zcela libovolně. U pokročilé onychomykózy je nutné systémovou léčbu doplnit ještě lokálním ošetřováním (ciklopirox olamin ve formě roztoku nebo laku, amorolfin ve formě laku).
Kožní kandidózy
Nejčastějším vyvolavatelem kožní kandidózy je Candida albicans, ale množí se i jiné druhy, např. C. parapsilosis, C. tropicalis, Trichosporon mucoides. Kandidy žijí komensálně na sliznicích trávicího a genitálního traktu, jiné druhy obývají kožní povrch. V přítomnosti predispozičních faktorů se mohou výrazně pomnožit a vyvolat klinické příznaky. Na kůži se onemocnění objevuje jednak v blízkosti tělesných otvorů (cheilitis angularis, vulvovaginitis, perianální kandidóza), jednak v kožních záhybech (intertriginózní kandidóza, interdigitální kandidóza rukou). Projevuje se svědivým zarudnutím s centrální ragádou. Objevují se také primární eflorescence v podobě zkalených vezikul až pustul. Na nehtech může být obraz buď onychomykózy, nebo chronického paronychia. U osob s normální imunitou se kožní kandidóza obvykle léčí lokálně, imidazolovými přípravky nejlépe v podobě past nebo roztoků. Rezistentní nebo rozsáhlé případy vyžadují léčbu celkovou (flukonazol, itrakonazol, ketokonazol).
Pityriasis versicolor
Pityriasis versicolor je časté onemocnění, jež je způsobeno lipofilními kvasinkami z rodu Malassezia. K predispozičním faktorům patří zejména hyperhidróza, neprodyšný oděv, seborrhoea a poruchy imunity. Uvažuje se také o úloze opalovacích olejů a krémů. Vzhled může být různý: na nepigmentované kůži jde o světle hnědé makuly, na pigmentované kůži naopak o bílé makuly (proto versicolor). Diferenciálně diagnosticky je nejdůležitější odlišit vitiligo: ložiska pityriázy se při poškrábání pityriaziformně olupují a v šupinách lze mikroskopicky prokázat původce. Léčení je obtížné v tom, že výsevy až v 80 % případů recidivují. Proto je vhodné aplikovat lokální léčbu celotělově ve formě šamponu. Ukázalo se totiž, že největším rezervoárem malasezií je kštice. Pokud lokální léčba nestačí, podávají se krátkodobé kúry systémových antimykotik. Testy citlivosti in vitro ukázaly, že většina kmenů malasezií je nejcitlivější na ketokonazol a itrakonazol.
Vzhledem k náročnosti správné diagnózy a následné účinné terapii by měla být popsaná postižení doménou odborných kožních lékařů.
Literatura
1. Caputo R., De Boulle K., Del Rosso J., Nowicki R. Prevalence of superficial fungal infections among sports-active individuals: results from the Achilles survey, a review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15:312-316.
2. Crespo Erchiga V, Delgado Florencio V. Malassezia species in skin diseases. Curr Opin Infect Dis 2002;15:133-142.
3. Gupta AK, Bluhm R, Summerbell R. Pityriasis versicolor. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16:19-33.
4. Hainer BL. Dermatophyte infections. Am Fam Physician 2003;67:101-108.
5. Pospíšilová A. Onychomykóza - nejen kosmetický problém. Čas Lék Čes 1999;138:166-169.
6. Vosmík F, Skořepová M. Dermatomykózy. Praha: Galén, 1995.
Autor
