18.12.2003 Lupovitost (pityriasis capitis) a seboroická dermatitida jsou relativně častá onemocnění, která mají rekurentní charakter. Podle některých názorů je lupovitost mírnější formou seborey, jejíž ložiska jsou obvykle vázána na oblasti bohaté na mazové žlázy. Klasická forma seboroické dermatitidy postihuje kštici, vlasové hranice, čelo, nazolabiální rýhy, paranazální oblasti, kořen nosu, glabelu, bradu a oční víčka, dále oblast sterna a interskapulární oblast, někdy též oblast retroaurikulární a zevní zvukovod. Mezi nejčastější příznaky patří svědění, erytém a papuly vázané na folikuly. Souběžně se mohou vyskytnout komplikace jako blefaritida, alopecie, psoriariformní léze a fisury.

Historie diagnostiky a snah o léčbu seboroické dermatitidy a lupovitosti začala v 19. století a problém je živý dodnes. Mikroorganismus Pityrosporum, izolovaný ze šupinatých ložisek na kůži, byl poprvé popsán v roce 1873, v dalším roce byla objevena souvislost výskytu těchto ložisek se šupinatou dermatózou ve kštici. Později se v literatuře objevil pojem ?seboroický ekzém?, do kterého byla zahrnována tvorba lupů, šupin a krust ve vlasové části hlavy. V roce 1904 byl potvrzen předpoklad, že vyvolávajícím agens seboroické dermatitidy je kvasinka Pityrosporum ovale. Ve třicátých letech byla tato souvislost obecně přijímána jako kauzální, ale terapeutická odpověď na antimykotika (vzhledem k tehdejší minimální nabídce léčiv) nebyla přesvědčivá. Později se objevil názor, že tvorba lupů a seboroická dermatitida mají zánětlivou etiologii (nasvědčovala tomu i dobrá terapeutická odpověď na kortikosteroidy), lupy byly považovány za produkt hyperproliferace epidermis. V současné době je kvasinka Pityrosporum ovale (klasifikovaná nověji jako forma houby Malassezia furfur) považována za primární patogenní faktor seboroické dermatitidy i vzniku lupů.
Pityrosporum ovale se vyskytuje i na zdravé kůži, u pacientů se seboroickou dermatitidou a lupovitostí, ale její výskyt je na postižených místech výrazně vyšší, úměrný míře postižení. Manifestaci onemocnění ovlivňují některé faktory genetického, imunitního a hormonálního charakteru, nicméně rozhodující je úloha přerůstání Pityrosporum ovale, jehož likvidace má pro ústup projevů zásadní význam. Vztah mezi mírou snížení počtu kvasinek a mizením projevů onemocnění byl prokázán v roce 1984 za použití několika antimykotik. Významným širokospektrým antimykotikem, jehož účinnost v léčbě lupovitosti byla prokázána, je ketoconazol (Danket, šampon s 2 % ketoconazolu, Dr. Müller Pharma).

Charakteristika

Ketoconazol je léčivo ze skupiny imidazolových antimykotik. Mechanismus jeho účinku na různé druhy hub spočívá primárně v působení na buněčnou membránu buněk houby. Hlavní stavební součástí buněčné stěny hub je ergosterol (na rozdíl od cholesterolu ve stěně buněk savců). Ketoconazol inhibuje biosyntézu ergosterolu. Výsledkem této inhibice je akumulace 14alfa-methylsterolů (například lanosterolu). Biosyntéza ergosterolu je závislá na cytochromu P-450. Základním mechanismem účinku ketoconazolu je inhibice aktivity lanosterol- -14alfa-demethylázy, závislé na cytochromu P-450. 14alfa-methylsteroly, jako například lanosterol, nemohou v buněčné stěně hub nahradit ergosterol. Hromadění 14alfa- -methylsterolů a zároveň úbytek ergosterolu v buněčné membráně vedou k porušení funkce membrány, a tím k inhibici růstu a životaschopnosti buněk.
Ketoconazol má v malých koncentracích účinek fungistatický (zapříčiněný inhibicí syntézy ergosterolu) a ve vyšších koncentracích účinek fungicidní. Ketoconazol se z krému i šamponu perkutánně absorbuje jen v minimální míře, a při tomto způsobu aplikace se vyskytuje pouze v horní vrstvě dermis, ve které se množí Pityrosporum ovale. Šampon s ketoconazolem představuje kosmeticky přijatelnou formu umožňující jednoduchý způsob aplikace.

Klinické studie

Několik studií in vitro jasně prokázalo, že ketoconazol je vysoce účinný inhibitor růstu Pityrosporum ovale. V roce 1984 byly publikovány výsledky první studie s topickou aplikací ketoconazolu1. Pacienti s klasickou seboroickou dermatitidou na obličeji a hrudníku byli ve studii léčeni krémem se 2 % ketoconazolu. Příznaky byly u většiny pacientů kompletně zhojeny po 4 týdnech léčby. Účinnost krému s obsahem 2 % ketoconazolu a placeba byla sledována v několika dvojitě zaslepených studiích.2 Pacienti aplikovali krém 2x denně po 4 týdny. Projevy, stupeň zlepšení a přítomnost Pityrosporum ovale byly hodnoceny po 2 a 4 týdnech léčby. V těchto studiích bylo krémem s ketoconazolem léčeno s dobrým nebo vynikajícím výsledkem 66,7 - 100 % pacientů, rozdíl oproti placebu byl významný. Stav pacientů s postižením v oblasti obličeje se po čtyřtýdenní terapii ketoconazolovým krémem výrazně zlepšil, zhojila se vyrážka, ustoupila šupinatost a pruritus. Mikroskopické ani kultivační vyšetření po léčbě neprokázalo přítomnost Pityrosporum ovale v postižených oblastech.
Další studie potvrdily účinnost ketoconazolu i ve formě šamponu u pacientů s lupovitostí. Ve dvojitě slepé, placebem kontrolované studii3 byla srovnávána účinnost šamponu s 2 % ketoconazolu a šamponu se 2,5 % sulfidu selenu při léčbě střední až závažné lupovitosti u 246 osob. Ketoconazol byl po 8 dnech působení signifikantně účinnější a byl lépe tolerován než sulfid selenu. V další studii4 byla srovnávána účinnost a bezpečnost šamponů s 2 % ketoconazolu a 1 % zink pyrithionu (látka používaná také proti Malassezia furfur) v léčbě závažné lupovitosti a seboroické dermatitidy. Do studie bylo zařazeno 343 osob. Statisticky významně účinnější byl šampon s ketoconazolem, kde bylo dosaženo zlepšení v 73 % případů oproti 67 % u zink pyrithionu. Rekurence lupů byla také významně nižší po šamponu s ketoconazolem. Jiná studie5 srovnávala účinnost šamponů obsahujících dvě různé koncentrace ketoconazolu (1 % a 2 %) u lupovitosti. Šampony byly aplikovány po dobu 2 - 4 týdnů. Po této době byl ve skupině 2% ketoconazolu účinek významně vyšší než ve skupině 1% ketoconazolu. Ve skupině 2% ketoconazolu byl také nižší opakovaný výskyt lupů. V další studii6 byla srovnávána účinnost šamponů s 1,5 % ciclopirox olaminu a s 2 % ketoconazolu. Šampony byly používány 2x týdně po dobu 2 - 4 týdnů. Snížení výskytu lupů bylo statisticky významnější po šamponu se 2 % ketoconazolu než po šamponu s 1,5 % ciclopirox olaminu.
V jiné studii7 byla testována účinnost tří látek (ketoconazolu, zink pyrithionu a ciclopirox olaminu) v inhibici růstu Pityrosporum ovale. Ketoconazol byl nejúčinnější, následoval zink pyrithion a ciclopirox olamin. V další studii8 bylo srovnáváno 6 komerčně dostupných šamponů deklarujících účinnost proti lupům v inhibici růstu Malassezia furfur. Dva z nich obsahovaly ketoconazol (v 1% a 2% koncentraci). Přípravky s obsahem ketoconazolu byly nejúčinnější. Multicentrická studie9 zjišťovala účinnost šamponu se 2 % ketoconazolu v terapii a profylaxi seboroické dermatitidy a lupovitosti. 575 dobrovolníkům se střední až závažnou seboroickou dermatitidou a lupy byl ve studii aplikován šampon 2x týdně po dobu 24 týdnů. Z těchto dobrovolníků bylo 312 zahrnuto do profylaktické fáze, trvající 6 měsíců. V této fázi si aplikovali šampon s ketoconazolem 1x týdně každý druhý týden střídavě s placebem, nebo používali pouze placebový šampon 1x týdně. Šampon se 2 % ketoconazolu se ukázal jako vysoce účinný jak v terapii seboroické dermatitidy, tak i v profylaxi.

Použití

Zvýšená tvorba lupů a její následky (svědění pokožky hlavy).

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky jsou velmi řídké. Ve kštici se může u alergiků objevit lokální pálení, svědění nebo kontaktní dermatitida alergického původu. Vzácně může docházet k nadměrnému přesoušení vlasů, nebo naopak ke zvýšenému vylučování mazu v pokožce hlavy. Ojediněle, u několika pacientů s chemicky poškozenými nebo šedými vlasy, byla pozorována změna jejich barvy.
Seboroickou dermatitidu a lupovitost často doprovází zvýšené vypadávání vlasů, které může přetrvávat i během používání přípravku.
V případě aplikace šamponu Danket po dlouhodobé topické aplikaci kortikosteroidů je vhodné zpočátku při současném používání kortikosteroidů se šamponem postupně snižovat dávky až do ukončení terapie kortikosteroidy v průběhu 2 - 3 týdnů.

Dávkování, způsob aplikace

1x až 2x týdně aplikovat šampon Danket na mokré vlasy v množství potřebném pro vytvoření bohaté pěny. Důkladně napěnit, promasírovat pokožku hlavy a nechat alespoň 5 minut působit. Po uplynutí této doby dobře opláchnout.
Pro dosažení trvalého účinku je třeba aplikovat šampon Danket 1x až 2x týdně nejméně po dobu 4 až 6 týdnů. Osobám velmi náchylným ke tvorbě lupů se po této době doporučuje pravidelně používat šampon Danket 1x týdně.

Literatura
1. Farr PM, Shuster S. Treatment of seborrhoeic dermatitis with topical ketoconazol, Lancet 1984;112:1271-1272.
2. Green, et al. Treatment of seborrhoeic dermatitis with ketoconazol: II. Response of seborrhoeic dermatitis of the face, scalp and trunk to topical ketoconazol. Brit J Dermat 1987;116:217-221.
3. Danby FW, Maddin WS, Margesson LJ, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ketoconazole 2% shampoo versus selenium sulfide 2.5% shampoo in the treatment of moderate to severe dandruff. J Am Acad Dermatol 1993;29:1008-1012.
4. Pierard-Franchimont C, et al. A multicenter randomized trial of ketoconazole 2% and zinc pyrithione 1% shampoos in severe dandruff and seborrheic dermatitis. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2002;15:434-441.
5. Squire RA, Goode K. A randomised, single-blind, single-centre clinical trial to evaluate comparative clinical efficacy of shampoos containing ciclopirox olamine (1.5%) and salicylic acid (3%), or ketoconazole (2%) for the treatment of dandruff/seborrhoeic dermatitis. J Dermatol Treatment 2002;13:51-60.
6. Shuttleworth D, et al. Comparative clinical efficacy of shampoos containing ciclopirox olamine (1.5%) or ketoconazole (2%) for the control of dandruff/seborrhoeic dermatitis. J Dermatol Treatment 1998;9:157-162.
7. Squiquera L. Analysis of the antifungal activity of ketoconazole, zinc pyrithione, and ciclopirox olamine against Pityrosporum ovale. A diffusion assay for cultures in solid media. J Europ Acad Dermatol Venerol 1996;7:26-29.
8. Peter RU, Richarz-Barhauer U. Successful treatment and prophylaxis of scalp seborrhoeic dermatitis and dandruff with 2% ketoconazole shampoo: Results of a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Brit J Dermatol 1995;132:441-445.
9. Bulmer AC, Bulmer GS. The antifungal action of dandruff shampoos. Mycopathologia 1999;147:63-65.

Poznámka:
Statut přípravku: kosmetický prostředek. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: není hrazen.