30.10.2007
V posledních letech se oční lékaři čím dál častěji setkávají s pacienty, u nichž subjektivní stesky a obtíže převyšují objektivní nález. Tato skupina tvoří až pětinu všech pacientů v očních ordinacích. Souhrnnětyto obtíže lze nazvat syndromem suchého oka.
PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ
Na vzniku tohoto stavu se nepochybně značnou měrou podílí některé patologické stavy oka, genetické dispozice a obecně nepříznivé vlivy civilizace. Na vzniku obtíží má velký podíl prostředí, ve kterém se pohybujeme: znečištěné ovzduší, smog, výfukové zplodiny, klimatizace, nedodržení optimální vzdušné vlhkosti při centrálním vytápění, málo pohybu ve zdravém přírodním prostředí. Negativní vliv mohou mít rovněž vysoké nároky kladené na zrakové funkce: dlouhodobá práce na počítačích, dlouhodobé řízení vozu, dlouhodobé soustředění na práci do blízka. Podle nejnovější definice je syndrom suchého oka charakterizován očními symptomy a změnami očního povrchu, které jsou vyvolány nestabilitou slzného filmu nebo změnou jeho osmolarity.Tato definice mění dřívější názor na syndrom suchého oka, za jehož příčinu se pokládalo především snížení produkce slz. Dnes víme, že je to syndrom se složitější etiopatogenezí a jeho příčina nespočívá ani tak v množství slz, ale v jejich složení. Kvantitativní nebo kvalitativní porucha kterékoliv součásti slz znamená poruchu integrity slzného filmu a může vést k symptomům a klinickým projevům suchého oka. Nejčastěji se může projevit v souvislosti s lokálními očními onemocněními, jako je chronický zánět okrajů víček a spojivek (blepharoconjunctivitis), při toxicitě lokálně používaných očních léků či při celkové léčbě – např. některými psychofarmaky, antihistaminiky nebo antihypertenzivy. Syndrom suchého oka byl vždy spojován s některými autoimunitními onemocněními, jako je Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritida, lupus erythematodes, oční jizevnatý pemphigoid či Stevensův-Johnsonův syndrom. Je pochopitelné, že důkladnější znalost etiopatogeneze poruch slzného filmu je podkladem lepší diagnostiky a umožňuje cílenější léčbu suchého oka.
SLZY
Mezi úkoly slzného filmu patří zvlhčování očního povrchu, bránění infekci, obrana rohovkového epitelu proti mechanickému poškození, a především podpora drenáže rohovky působením hyperosmolarity. Setkáváme se s tím, že se obecně podceňuje význam slzného filmu pro nejdůležitější funkci oka – zrakovou ostrost. Již nepatrné porušení celistvosti slzného filmu může mít pro zrakovou ostrost zásadně nepříznivé důsledky. Slzy jsou produkovány asi z 95 % slznou žlázou, asi z 5 % drobnými akcesorními žlázkami. Slzný film vytváří vrstvičku jen asi 10 mikronů tenkou. Ta se skládá ze tří základních vrstev: povrchní, lipidová vrstva se vytváří především v Meibomových, Mollových a Zeissových žlázách. Jejím hlavním úkolem je zabránit nadměrnému odpařování slz z povrchu oka. Střední, vodnatá vrstva je produktem hlavní slzné žlázy – ta zajišťuje zvlhčování a výživu rohovky. Třetí, vnitřní mukózní vrstva vzniká sekrecí pohárkových buněk spojivky a umožňuje přilnutí hydrofobního povrchu oka k hydrofilní složce slzného filmu.
Poruchy lipidové vrstvy slzného filmu jsou způsobeny poruchami Meibomových žláz, pobytem v nevhodném prostředí u citlivých jedinců („office eye syndrome“), především v suchém prostředí v dlouhodobě umělém osvětlení, při práci na počítacích a vlivem klimatizace. Příčinou změn vodné vrstvy slzného filmu je řada onemocnění, která způsobují sníženou produkci slz hlavní slznou žlázou. Mohou to být postižení vývodů žlázy, jejich parenchymu či porucha reflexu slzení. Do této skupiny může patřit i dlouhodobé nošení kontaktních čoček, které však paradoxně mohou sloužit i jako prostředek k léčení určitého typu suchého oka. Poruchy hlenové vrstvy jsou způsobeny především změnami a poškozením pohárkových buněk spojivky.
PŘÍZNAKY
Příznaky onemocnění jsou rozmanité – většina stížností se týká obecného diskomfortu očí. Je to pocit svědění, pálení, řezání, tlaku v očích, pocit písku či cizího tělíska, únava očí, někdy zarudnutí, obtíže při mrkání až jakési „drhnutí oka“ při pohybu víček, někdy i fotofobie. Paradoxně se setkáváme s nadměrným slzením ve větru či v suchém a teplém prostředí – to je příznak, který paradoxně vytváří dojem nadbytku slz. Příčinu tohoto stavu vidíme v tvorbě nekvalitního slzného filmu, která je nahrazována nadměrnou produkcí. Typickým projevem je zhoršování obtíží v průběhu dne, při pobytu v zakouřeném a nedostatečně větraném prostředí, klimatizaci atd.
VYŠETŘENÍ
Vyšetření zahajujeme velice pečlivou anamnézou, kterou zaměřujeme nejen na oční příznaky – zjišťujeme, zda nenastává zhoršení s ohledem na celková onemocnění nebo při užívání určitých léků, při pobytu v určitém prostředí či při speciálních činnostech.Vlastní vyšetření zahajujeme pečlivým vyšetřením okrajů víček. Při biomikroskopickém vyšetření štěrbinovou lampou hodnotíme změny na povrchových vrstvách spojivky a rohovky, které jsou vysycháním postiženy nejvíce. Prvním projevem je jen nevýrazné překrvení, v slzném filmu mohou být mukoidní či lipidové příměsi. S očními projevy se častěji setkáváme u dermatologických nálezů (seborhea, ekzém, psoriasis, rosacea, dermatitidy) i u některých celkových onemocněních (kolagenózy, infekční a zánětlivé procesy, Sjögrenův syndrom, thyreotoxikóza). Nepříznivě mohou působit i některé léky (antihistaminika, vazodilatancia, diuretika, atropinové přípravky, perorální steroidy), a takéalkohol. V počátcích onemocnění shledáváme jen mírné překrvení spojivky, teprve později se vytvářejí epiteliální defekty jako následek nedostatečného zvlhčování a tím i vyživování rohovky a spojivky. Tam, kde je epitel porušen, obnažená hlubší tkáň přijímá na svém povrchu barvivo – buď fluorescein, nebo bengálskou červeň – a tím přesně ohraničuje obnažené plošky. Pokud v těchto místech vznikne infekce, může být příčinou rohovkového vředu, který v krajním případě může způsobit výrazné snížení vidění oka až oslepnutí. Sekreci slz určujeme Schirmerovým testem, založeným na principu nasáknutí diagnostického filtračního proužku papíru do fornixu oka.Testem zjišťujeme bazální i reflexní sekreci slz. Je to jednoduchý test, který lze provést běžně v ambulantní ordinaci. Odečet množství slz je jednoduchý – 5 minut po uložení diagnostického proužku papíru do dolního formixu se odečítá výše prosáknutí. Dalším častým a výtěžným testem je tzv. break-up time test (BUT), který je založen na rozpadu vrchní lipidové vrstvy slzného filmu, obarvené buď fluoresceinem (pro znázornění povrchových defektů na rohovce), nebo bengálskou červení – tou sledujeme porušení kontinuity slzného filmu v časovém sledu.
TERAPIE
Léčba syndromu suchého oka má řadu možností. Většinou vystačíme s léčbou lokální, někdy však musíme přistoupit k léčbě komplexní – především u systémových onemocnění, jejichž hlavním představitelem je Sjögrenův syndrom. Při změnách slzných cest či deformací víček je indikována léčba chirurgická. Dlouhá léta byly používány masti a roztoky s olejovou bází. Jejich aplikace však měla četné nevýhody – masťový základ vytvořil prekorneální film, tím se snížilo vidění a zhoršila se i stabilita slzného filmu. Léčení vodnými roztoky mělo nevýhodu krátké retence na povrchu oka – uspokojivého účinku mohlo být dosaženo jen velmi častou aplikací. Tento problém byl vyřešen uplatněním faktorů zvyšujících viskozitu – především methylcelulózy, která je nejčastější součástí vodných roztoků, tzv. umělých slz. Methylcelulóza a jiné látky z oblasti polymerů s vyšší molekulovou hmotností se uplatňují uspokojivým účinkem jako součást prekorneálního filmu. Dalšími vhodnými látkami jsou polynoryl na bázi gelu, polyvinylalkohol apod. Aplikace substancí, které by podporovaly zvýšení sekrece slz, mají omezené možnosti uplatnění pouze tam, kde je slzná žláza plně funkční. Vitamin A jako součást vodných roztoků se dobře uplatňuje především u skvamózní metaplazie rohovkového i spojivkového epitelu. K obnově defektů svrchní, lipidové vrstvy slzného filmu účinně přispívá aplikace přípravků s fosfolipidy ve formě liposomů.
V současné době je možné aplikovat lubrikanty, které jsou s výhodou užívány v kombinaci s krycí tektonickou kontaktní čočkou.Většina těchto roztoků má jako preservans látky, které vyvolávají zvýšenou senzitivitu a mohou být až alergenem. Jsou to především thiomersal, polyhexanid a benzalkoniumchlorid. Byl tedy hledán prostředek, který obsahuje nízkou rohovkovou toxicitu, minimální vliv na hydrofilní kontaktní čočky a prostředí slzného filmu a minimální alergenitu. Je k dispozici řada tzv. „rewetting drops“, zvlhčujících kapek, které výrazně příznivě ovlivňují obtíže a nepochybně i v budoucnu se budou úspěšně uplatňovat v kombinaci prostředků pro zlepšení obtíží při syndromu suchého oka.
Literatura u autorky
