20.9.2005 Mnoho pacientů navštěvujících ambulance lékařů si stěžuje na neurčité potíže, které charakterizují zejména jako pálení, začervenání, svědění očí neboli jedním slovem diskomfort. Již při zběžném pohledu nás upoutají zarudlé oči pacienta. Následuje dlouhá, místy obtížná pouť za správnou diagnózou. Do skupiny onemocnění spadajících pod souhrnný název červené oko patří mnoho jednotek postihujících jak povrch, tak nitro oka.
Suché oko

V současnosti se setkáváme často s onemocněním, které se dá označit souhrnným názvem suché oko. Jedná se fenomén moderní doby, kdy jsou naše oči vystaveny negativně působícím vlivům prostředí (například výfukové zplodiny, klimatizace, centrální topení, sociálně-ekonomické faktory), ale také jsou kladeny zvýšené nároky na jejich funkci (dlouhodobé řízení, práce s počítačem apod.).
Syndrom suchého oka (neboli sicca syndrom) je onemocnění komplexní etiopatogeneze, postihující povrch očí. Příčina jeho vzniku je v poruše tvorby nebo kvality slzného filmu. Slzy jsou rovnoměrně distribuovány po povrchu oka cca každých 8-10 sekund pohybem víček. Jejich úlohou je udržovat povrch oka (rohovka, spojivka) z důvodu optických vlhký a hladký, a bakteriostatickými vlastnostmi zamezovat vzniku infekcí. Slzný film je jenom asi 10 mikronů tenký a skládá se ze tří základních vrstev. Zevní lipidová vrstva slzného filmu se tvoří v Meibomových, dále i Mollových a Zeissových žlázách a zabraňuje nadměrnému odpařování slz z povrchu oka. Střední vrstva, tzv. vodnatá, je produktem hlavních (95 %) a přídavných (5 %) slzných žláz, zajišťuje zvlhčování a výživu rohovky. Poslední, vnitřní mukózní vrstva je sekretem pohárkových buněk spojivky a umožňuje kontakt mezi hydrofobním povrchem rohovky a hydrofilní složkou slzného filmu.
Příčin vzniku suchého oka je mnoho. Velká většina z nich souvisí s věkem nebo s celkovým zdravím jedince a s prostředím, ve kterém jedinec žije. V současnosti platná dekalogická klasifikace zahrnuje tyto příčiny:
- věkem podmíněné
- hormonální
- imunologické
- farmakologické
- hyponutriční
- dysgenetické
- traumatické
- zánětlivé
- neurodeprivantní
- tantalické (civilizační)
Projevy již vzniklého syndromu suchého oka jsou různé. Pacienti si nejčastěji stěžují na zarudnutí, pocit písku nebo cizího tělesa v oku, tlak v očích, pálení, řezání, na únavu očí, a v neposlední řadě na pocit suchého oka. Někdy uvádějí ještě nadměrné slzení, a to zejména ve větrném nebo teplém a suchém prostředí. Toto je paradoxní ukazatel, který zdánlivě vytváří dojem dostatku slz. Není tomu tak. K zmíněnému jevu dochází při nekvalitní tvorbě slzného filmu, která je kompenzována nadměrnou produkcí. Kromě těchto subjektivních potíží lze při pečlivém vyšetření na štěrbinové lampě sledovat i strukturální změny na oku, a to zejména na povrchových vrstvách rohovky a spojivky, které jsou vysycháním oka nejvíce postiženy. V prvopočátcích je možné pozorovat jen hyperemii spojivky. Na tu v důsledku nedostatečného zvlhčování a vyživování rohovky navazuje vznik epiteliálních defektů. Ty je možné zviditelnit obarvením rohovky fluoresceinem nebo bengálskou červení. V těžkých případech může dojít při nedostatečné léčbě ke vzniku rohovkového vředu, který spěje k oslepnutí a ztrátě oka.
Diagnostika suchého oka se odvíjí od pečlivé anamnézy. Následuje ji vyšetření v oční ambulanci. Prvním diagnostickým testem je test Schirmerův, který zjišťuje bazální a reflexní sekreci slz při vložení filtračního papíru do fornixu oka. Toto vyšetření lze jednoduše udělat i v ambulanci všeobecného lékaře. Odčítání kvantity slzení je velmi jednoduché. Po pětiminutovém působení ve spojivkovém vaku by měl být papírek obarven minimálně na třech dílcích, čemuž odpovídá 15 mm. Je-li obarven jenom na dvou nebo na méně dílcích, jedná se o patologický nález svědčící pro poruchu produkce slz. Na štěrbinové lampě je možné uskutečnit celou řadu dalších testů, jako jsou například BUT (break-up time test), kde pozorujeme rozpad svrchní lipidové vrstvy slzného filmu, barvení fluoresceinem, při kterém hledáme povrchové defekty na rohovce, dále barvení bengálskou červení nebo lissaminovou zelení, které obarvují degenerované nebo odumřelé buňky epitelu rohovky a spojivky. Defekt tvorby slz se dá určit i podle výšky slzného menisku mezi okem a margem dolního víčka.
Léčba sicca syndromu má řadu možností, od lokální - konzervativní a chirurgické - až po celkovou terapii v případě komplikovaných systémových onemocnění, zejména u Sjögrenova syndromu. K lokální léčbě se užívají umělé slzy v různých formách (kapky, gely, masti). Ty se navzájem odlišují složením, účinnými nebo konzervačními látkami. Vzhledem ke skutečnosti, že syndrom suchého oka je stav potenciálně ohrožující vidění, vyžaduje péči odborníka v oční ambulanci, v některých případech i spolupráci s dalšími specialisty.

Zánětlivá onemocnění spojivky


Druhou skupinu tvoří zánětlivá onemocnění spojivky, a to zejména infekční a alergická. Ve zdravém oku vytváří spojivka spojivkový vak s dvěma listy, tarzální spojivkou a bulbární spojivkou. Ta je za normálních okolností průhledná a lze v ní pozorovat průběh tenkých cév. Při zánětu dochází k dilataci těchto cév. Na bílém podkladu skléry jsou kontrastní, a proto většinou nález upoutá pozornost pacienta nebo jeho okolí. Po pečlivé anamnéze a vyšetření může lékař prvního kontaktu stanovit diagnózu a léčbu. Nutností je vyloučit přítomnost cizího tělíska na rohovce a ve spojivkovém vaku, která dokonale imituje zánět spojivek. Oftalmolog by měl být konzultován v případě, že dochází k poklesu zrakové ostrosti nebo když léčba ani po 3-4 dnech nezabírá.
Nejčastějšími původcem konjunktivitid jsou bakterie, viry, chlamydie, mykotické infekce, alergické podráždění nebo chemikálie. V anamnéze zmínka o kontaktu s nějakým z těchto patogenů, doplněná o charakteristické příznaky, může napomoci k určení správné diagnózy.
Povaha sekretu, je-li nějaký přítomen, nám v mnohém hodně napoví. Bílý, vodnatý a vláknitý sekret je charakteristický pro alergii. Purulentní svědčí pro bakteriální původ, a pro virovou nebo chemickou etiologii zas serózní sekret. Neměli bychom opomíjet palpační vyšetření preaurikulárních uzlin, jejichž zduření je známkou vysoce nakažlivé adenovirové keratokonjunktivitidy.

Bakteriální konjunktivitidy

Jsou nejčastěji vyvolávány stafylokoky, streptokoky, hemofily či pseudomonádami. V případě jemné hnisavé sekrece je na místě, aby rodinný lékař nasadil lokální terapii, kapky obsahující širokospektrá antibiotika. Ty by se měly aplikovat 4-5x denně po dobu 7 dní. V případě, že po třech až čtyřech dnech nedochází k zlepšení stavu anebo se vyskytne silná hnisavá sekrece, měl by být pacient odeslán k očnímu lékaři. Léčba antibiotickými kapkami musí být doplněna vhodnou hygienou oka a pravidelným odstraňováním sekretu z oblasti oční štěrbiny pomocí výplachů.

Virové konjunktivitidy

Na rozdíl od bakteriálních mají spíše vodnatý sekret. Nejčastěji se setkáváme s adenovirovou konjunktivitidou, která je vysoce infekční. Pečlivé mytí rukou je důležitým faktorem omezujícím šíření infekce. Pacienti by měli být v domácí péči přibližně 2 týdny, což je doba možného přenosu infekce. Týká se to zejména pracovníků ve zdravotnictví, v sociální péči, v potravinářském průmyslu a podobných odvětvích. Důležitým příznakem jsou již zmíněné zduřelé preaurikulární uzliny, které jsou pro toto onemocnění signifikantní a usnadňují diagnostickou rozvahu. Oční infekci adenoviry mnohdy doprovází teploty a infekty horních cest dýchacích.

Alergické konjunktivitidy

Pro alergické konjunktivitidy je charakteristický edém víček a spojivky - chemosa - společně s vodnatou sekrecí a bílým, mazlavým hlenem. Svědění a pálení jsou hlavními příznaky alergické konjunktivitidy a jsou typické pro pacienty trpící sennou rýmou, bronchiálním astmatem nebo ekzémem.
V ojedinělých případech se můžeme setkat s kontaktní alergickou konjunktivitidou. Patogeny jsou různé, make-up, oční kapky, chemikálie. V takovém případě je nutné co nejdříve eliminovat vliv alergenu.
Většina alergických zánětů dostatečně dobře reaguje na topická a celková antihistaminika. Pacienti nereagující na léčbu by měli být odesláni ke specialistovi.

Chemické poškození spojivek

Poměrně často se setkáváme s konjunktivitidou na podkladě chemického poškození. Jedná se zejména o potřísnění louhy nebo kyselinami. Povaha chemikálií do značné míry předurčuje další průběh onemocnění. Kyseliny působí povrchovou koagulační nekrózu a vzniklý příškvar brání dalšímu poškození hlubších struktur. Naopak louhy, působící kolikvační nekrózu, pronikají i k hlubším strukturám. Konečný stupeň poškození je zřejmý až za několik hodin nebo dní. První pomoc v takovém případě je co nejdůkladnější výplach chemikálií z očí a dodatečné odstranění hrubých zbytků (mnohdy i násilný). Pacient by pak měl být co nejdříve předán do péče oftalmologa. Nitrooční onemocnění


Skupinu nitroočních onemocnění, která se projevují červeným okem, tvoří hlavně iritis/uveitis - zánět duhovky/živnatky a akutní glaukomový záchvat. Tato onemocnění mají mnohdy podobné příznaky, ovšem jejich podstata tkví v různých strukturách.

Iritis/uveitis

Pacient trpící iritidou nebo uveitidou má silně překrvené spojivky, pociťuje bolest, je světloplachý a uvědomuje si zhoršenou kvalitu vidění. Při pohledu na oko nás upoutá nejen výrazné začervenání, ale také ne úplně jasná a průhledná přední komora. V té se nacházejí lymfocyty, leukocyty a fibrin jako projev zánětlivého procesu. Někdy lze pozorovat hypopyon - usazení hnisu na dně přední komory, imponující jako žlutavá bělavá usazenina. V případě, že reakce na osvit není na obou zornicích stejná, můžeme předpokládat přítomnost zadních synechií čili srůstů mezi zadní plochou duhovky a přední plochou čočky.
K léčbě se užívají kortikosteroidy, které se aplikují buď lokálně, v subkonjunktivální či periokulární injekci, nebo celkově. K zmírnění bolesti a zabránění vzniku zadních synechií slouží mydriatika. Neléčený nebo nepřiměřeně léčený zánět duhovky může způsobit vznik vážných komplikací, například sekundární glaukom, komplikovanou kataraktu. Proto komplexní terapie patří opět do rukou specialistů.

Akutní glaukomový záchvat

Vzniká u anatomicky predisponovaných očí, s úzkým komorovým úhlem. K záchvatu dochází při nalehnutí kořene duhovky na rohovku, čímž se uzavírá komorový úhel, který znemožňuje odtok nitrooční tekutiny. Spouštěčem záchvatu může být dlouhodobý pobyt ve tmě, mydriatika, ale za určitých okolností také silný emoční zážitek. Tento stav je provázen bolestí oka a hlavy, připomínající charakter hemikranie nauzeou a nezřídka také zvracením. Pacient subjektivně vnímá zhoršené vidění, popisuje duhové kruhy kolem světelných zdrojů a zamlžení. Na oku pozorujeme výraznou hyperemii, rohovka je zašedlá, zornice je rozšířená a nemá pravidelný okrouhlý, ale spíše oválný tvar. Při detailním biomikroskopickém vyšetření je viditelný edém rohovky, mělká, nebo téměř vymizelá přední komora a prosáklá duhovka. Nejcharakterističtější příznak je při palpačním vyšetření kamenně tvrdé oko. Epizoda akutního glaukomového záchvatu jednoznačně vyžaduje okamžité ošetření očním lékařem. Je nutno se vyvarovat chybných závěrů, jako mozkové aneurysma projevující se bolestmi hlavy a dilatovanou zornicí nebo apendicitis, pro kterou je typická nauzea a zvracení. V případě, že není možné okamžitě zabezpečit ošetření očním lékařem, měl by lékař prvního kontaktu pacientovi podat topicky pilokarpin 2%, perorálně Diluran 2-3 tablety najednou nebo glycerin v množství 1-1,5 g/kg (podáváme s ledem a ovocnou šťávou, protože je velmi nechutný). U diabetiků může dojít k hyperglykemii, u kardiaků k dekompenzaci. V intravenózních infuzích se doporučuje podat manitol. Je nutné mít na paměti, že čím déle zůstává nitrooční tlak vysoký a nekompenzovaný, tím větší je riziko nenávratného poškození zrakových funkcí.

Závěr

Kromě uvedených diagnóz může být červené oko také typickým příznakem mnoha jiných onemocnění, jako je například chalazion, hordeolum, cizí těleso na rohovce, pterygium, primární glaukom otevřeného úhlu, kavernózní hemangiom, endokrinní orbitopatie a mnohé jiné stavy. Jak je zřejmé, přítomnost zarudlého oka může být často spojena i s komplikovaným celkovým onemocněním a nezřídka bývá i jeho prvním manifestujícím se symptomem.
Cílem tohoto článku není podat vyčerpávající informace o problematice červeného oka, ale spíše upozornit a připomenout nejčastěji se vyskytující onemocnění, která jsou právě pro červené oko charakteristická.