10.1.2009
Cévní mozkové příhody (CMP) jsou v Evropě třetí nejčastější příčinou mortality. Většinou jde o ischemickou etiologii. Léčba ischemických CMP prošla v poslední době bouřlivým vývojem. Přehled o diagnostice a léčbě těchto stavů podává publikace doc. Romana Herziga, Ph.D., kterou vydává nakladatelství Maxdorf.
První část knihy obsahuje základní informace, včetně dělení a etiologie CMP. Cévní mozkové příhody (synonymem je i označení iktus) se dělí na hemoragické (krvácivé) a ischemické (vznikající na podkladě blokády prokrvení postižené oblasti. Ischemické ikty (ICMP) se dělí podle mechanismu vzniku na několik podskupin (trombóza, embolie).
Na základě klinických projevů se ICMP dělí na:
tranzitorní ischemickou poruchu (TIA), která se projevuje jako fokální mozková dysfunkce s projevy dle místa postižení, s trváním v řádu sekund až hodin, odeznívající maximálně don 24 hodin,
reversibilní ischemický neurologický deficit (RIND), který se projevuje jako ischemický výpad funkce odeznívající za déle než 24 hodin,
vyvíjející se iktus (ES, evolving stroke), který se projevuje jako narůstající porucha funkce, bez stabilizace v posledních 24 hodinách,
dokončený iktus (CS, complete stroke), chronický stav bez vývoje, setrvalé reziduum.
V dalších kapitolách první části knihy je rozvedena etiologie, patogeneze, diagnostika a další aspekty ICMP. Je uveden i přehled klinických obrazů, pod jakým se ICMP může projevit. Může to být například porucha hybnosti různého stupně (parézy, plegie), poruchy citlivosti, poruchy vidění, poruchy vyšší nervové činnosti (čtení, psaní, orientace, řeč), bolesti hlavy, nauzea, zvracení, poruchy vědomí.
V následující kapitolce jsou popsány faktory, zvyšující riziko ICMP, např. ateroskleroza (především extrakraniálního úseku mozkových cév, okluze vnitřní karotidy), fibrilace síní, hypertenze, diabetes, obezita, kouření.
Samostatná kapitola je věnována primární prevenci ICMP (tj. prevenci u dosud asymptomatických osob). Kromě antiaterogenních režimových opatření do sféry primární prevence patří farmakoterapeutická intevence, např. antiagregační (kyselina acetylsalycilová), antikoagulační (warfarin), antihypertenzní a hypolipidemická terapie.
Přehledně je zpracována struktura organizace péče o pacienta v akutním stavu. Je důležité, aby pacienti s podezřením na ICMP byli co nejrychleji převezeni do nemocnice na iktovou jednotku (která je součástí neurologického oddělení), event. JIP neurologickou či interních oborů a pacient byl vždy pod kontrolou neurologa a aby bylo co nejdříve provedeno vyšetření CT mozku nebo vyšetření magnetické rezonance iktovým protokolem. Po příjmu pacienta je třeba urychleně provést neurologické vyšetření a odběr krve na krevní obraz, parametry hemokoagulace, krevní skupinu a biochemické vyšetření. Základní diagnostickou metodou je kromě interního klinického vyšetření computerová tomografie, díle EKG, EEG, používá se i řada dalších metod, které mají své indikace i kontraindikace (např. magnetická rezonance, PET, SPECT). Dále jsou vyjmenovány stavy, které je třeba diferenciálně diagnosticky odlišit: tzv. Toddova paréza při epilepsii, hypoglykémie a expanzivní procesy (mohou mít i subakutní i akutní symptomatiku!).
V samostatném oddílu knihy je podrobně pojednáno o farmakoterapii ICMP. Cílem farmakoterapie je zlepšení akutního stavu a zabránění recidivě ischemické příhody. Součástí léčebné strategie je antiagregační terapie – intravenózní trombolýza (IVT) alteplázou (tkáňový aktivátor plasminogenu, přípravek Actilyse), která by měla být prováděna na iktové jednotce, JIP či lůžku urgentního příjmu a to vždy pod vedením neurologa. IVT je indikována u mozkového infarktu do tří hodin od vzniku příznaků s významným neurologickým deficitem trvajícím nejméně 30 minut. Má ovšem řadu kontraindikací s ohledem na riziko krvácení a je třeba dodržovat řadu pravidel, která jsou v knize popsána.
Další složkou terapie je antikoagulační léčba heparinem.Používá se u ICMP kardioembolické etiologie s vysokým rizikem embolizace, u některých koagiulopatií a v některých dalších případech. Třetí součástí léčby je antiagregační terapie, pro kterou se používá kyselina acetylsalicylová (ASA) do 48 hodin od rozvoje iktu.
Antiagregační postup je i součástí sekundární prevence iktu aterotrombotické etiologie – užívá se ASA, klopidogrel, kombinace ASA+dipyridamol, případně tiklopidin. Součástí sekundární prevence je v indikovaných případech i perorální antikoagulační terapie (warfarin).
V dalších kapitolách je rozebrána léčba vybraných rizikových skupin pacientů, perspektivy farmakoterapie, chyby a omyly (například při stanovení diagnozy a terapie). Kniha je neocenitelným zdrojem aktuálních informací o problematice ICMP. Na relativně malé ploše obsahuje to nejpodstatnější, co by měli znát především neurologové, ale i širší odborná veřejnost k uvedené problematice, při jejímž řešení hraje čas a znalost správného postupu zásadní roli.
-----------
Roman Herzig: Ischemické cévní mozkové příhody. Maxdorf 2008, 88 str., Edice Farmakoterapie pro praxi / Sv. 29. Editor: Jan Hugo. ISBN: 978-80-7345-148-6. Formát: 110 × 190 mm, brož. Cena: 195 Kč.
