Klimakterický syndrom je způsoben deplecí estrogenů, a proto se jeví jejich substituce jako vcelku logická. Největší význam má právě substituce pouze estrogeny (ERT – estrogen replacement therapy) a je indikována pouze u žen s provedenou hysterektomií. Estrogen samotný vede u žen s dělohou k rozvoji hyperplazie endometria a následně k rozvoji karcinomu endometria, proto se přidává k léčbě gestagen, který tento vliv estrogenů eliminuje. HRT (hormonal replacement therapy) je tedy léčba, při které je kombinován estrogen s gestagenem. HRT je dnes indikována u žen v klimakteriu s výraznými vegetativními nebo organickými projevy, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života ženy. Hormony mají být podávány pouze po dobu nezbytně nutnou a v minimálních účinných dávkách, které vedou k potlačení klimakterických příznaků. U žen bez klimakterických příznaků není HRT indikována. Zde rizika HRT převyšují nad jejím přínosem.

HRT má svá rizika, a tedy i kontraindikace. Jaká jsou hlavní rizika při užívání HRT?

V poslední době bylo provedeno několik studií na velkém počtu žen, které významně změnily dříve tak optimistický pohled na HRT a její preventivní podávání. Z mnoha studií jsou nejvýznamnější následující: ERA 2000 (Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial), ESPRIT 2002 (Estrogen in the Prevetion of Re-infarction), HERS 1998 (Heart and Estrogen Replacement Study), WEST 2001 (Women´s Estrogen for Stroke Trial), WHI-EP 2002, 2003 (Women´s Health Initiative – Estrogen and Progestine), WHI-E 2004 (Women´s Health Initiative – Estrogen only). Cílem studií bylo definovat vztah HRT a maligních tumorů, HRT a kardiovaskulárních rizik, HRT a osteoporózy.

Pokud byste měl stručně shrnout kontraindikace HRT, jaká bude vaše odpověď?

Dle současných znalostí jsou dnes uznávanými kontraindikacemi aktuální karcinom prsu, doposud neléčený karcinom endometria (úspěšně léčený dobře diferencovaný karcinom endometria nízkého stadia není považován za kontraindikaci), hluboká žilní trombóza a plicní embolie, intraarteriální trombóza (ischemická choroba srdeční či mozková), neobjasněné vaginální krvácení, těžká hepatopatie s poruchou funkce jater.

Zejména díky velké reklamní aktivitě mnoha výrobců a distributorů potravinových doplňků obsahujících fytoestrogeny se pacientky obracejí na lékaře a žádají vysvětlení, jak tyto látky působí a zda jim mohou opravdu prospět. Co to tedy fytoestrogeny jsou a jak v organismu působí?

Fytoestrogeny jsou látky rostlinného původu, s molekulou podobnou přirozeným savčím estrogenům fenolického charakteru (izoflavony, lignany, kumestany a stilbeny). Fytoestrogeny jsou obsaženy ve více než 300 rostlinách. Izoflavony jsou ve vysoké míře obsaženy ve vikvovitých rostlinách (sója luštinatá, jetel červený), v malém množství se vyskytují v žitě a některých druzích ovoce (rybíz, hroznové víno). Lignany se vyskytují v semenech, luscích a některých druzích drobného ovoce. Při zpracování jsou však bohužel z potravy odstraněny ve formě slupek a vlákniny. Vysoké zastoupení mají např. ve lněném oleji. Kumestany lze nalézt ve vysoké míře ve vojtěšce. Stilbeny jsou obsaženy ve slupkách červené vinné révy. Epidemiologické studie na ženách v Asii, kde je celoživotně zvýšená spotřeba fytoestrogenů, ukazují na prokazatelně nižší výskyt nádorových onemocnění (až 20×). Jedná se o karcinom prsu, karcinom vaječníku, karcinom endometria. Tyto studie vedly k hypotéze o protinádorovém ochranném účinku fytoestrogenů. Obdobná závislost byla pozorována ve výskytu aterosklerózy a osteoporózy. Důležitá je ale i celková doba užívání fytoestrogenů. Rozdíly v této morbiditě nelze spatřovat pouze v podílu fytoestrogenů v potravě, ale též v širokém komplexu životního stylu, složení potravy, v genetických dispozicích i celkové úmrtnosti. Fytoestrogeny jsou velmi slabé estrogeny s aktivitou 100–1000krát nižší, než je účinek estradiolu. V lidském organismu však mohou být přítomny v koncentraci 100krát vyšší než endogenní estrogeny. Vliv fytoestrogenů na metabolismus může být estrogenní nebo antiestrogenní a je závislý na celé řadě faktorů, jako je jejich koncentrace, koncentrace estrogenních receptorů, typ receptoru, a dále na individuálních charakteristikách, jako je věk, pohlaví atd. Mohou ovlivňovat estrogenové receptory, metabolismus proteinů, transport vápníku, oxidaci lipidů, diferenciaci buněk nebo mít účinek růstových faktorů. Izoflavony stabilizují LDL -cholesterol před oxidací, zlepšují vazodilataci cév a výrazně tak přispívají k potlačení rozvoje aterosklerózy. Lignany (equol a enetrolakton) u žen výrazně snižují riziko rozvoje karcinomu prsu. Zjistilo se, že ženy s karcinomem prsu vylučují močí výrazně nižší množství lignanů než ženy zdravé, ať už jsou jejich stravovací návyky jakékoliv. Stilbeny mají zase výrazný antioxidační charakter. Fytoestrogeny jsou intenzivně zkoumány a jejich význam pro prevenci či léčbu klimakterického syndromu není zcela objasněn. Některé studie poukazují na účinek v léčbě vegetativních symptomů ve výši 30–35 %, který je srovnatelný s placebem. Shody bylo dosaženo v názoru, že jejich příznivý účinek na zdraví obecně převyšuje potenciální rizika. Doposud nebyla stanovena doporučená denní dávka fytoestrogenů, které jsou dostupné ve formě potravinových doplňků.

Je tedy možné pacientkám, které nemohou nebo nechtějí užívat HRT, bez rizika doporučit fytoestrogeny?

Evropská léková agentura a výbor pro rostlinné přípravky publikovaly zprávu o častějším výskytu hepatopatie u žen užívajících rostlinné přípravky s výtažky z ploštičníku hroznatého. V tomto případě je tedy třeba uvážit, zda potravinový doplněk obsahující výtažky z ploštičníku hroznatého doporučit.

Zmínil jste, že fytoestrogeny vykazují při léčbě klimakterického syndromu účinnost placeba. Má tedy smysl doporučovat užívání fytoestrogenů?

Představte si stovku žen, které z obav před rakovinou nechtějí HRT užívat. Díky tomu, že jim doporučíte fytoestrogeny, u třiceti nebo třiceti pěti z nich obtíže vymizí. U těch sedmdesáti, u nichž budou klimakterické obtíže přetrvávat, ovšem fytoestrogeny mohou pozitivně působit na organismus svými dalšími účinky. Z toho, co jsem řekl, je zřejmé, že doporučení užívat fytoestrogeny má svůj význam.