Kongres probíhal současně ve dvou sekcích, odpovídajících indikaci etanerceptu – dermatologické a revmatologické. Vedle klinických studií, účinnosti a bezpečnosti podávání biologik zaujímaly podstatnou část kongresu příspěvky, týkající se farmakoekonomických ukazatelů léčby.

Nová léčba chronických onemocnění

Nemocní, trpící chronickými autoimunitními onemocněními kůže nebo kloubního aparátu, představují velice rozsáhlé a komplikované skupiny, přesto je jejich problém často zanedbáván a podceňován. Jako u většiny chronických onemocnění i v jejich případě hraje velikou roli nejen přímý vliv onemocnění, ale především sekundární vlivy psychické, sociální a ekonomické(1,2). Současné studie i poznatky z praxe dokazují, že snížení kvality života nemocného s psoriázou nebo RA je srovnatelné nebo výraznější než u nemocných, kteří trpí jinými chronickými chorobami, jako jsou nádorová onemocnění, deprese, srdeční selhání aj.(1)

Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé onemocnění kloubů, které postihuje asi 1 % populace. Výskyt vrcholí ve 4. až 6. desetiletí života a ženy bývají postiženy 2x častěji než muži. Mortalita je zvýšená a očekávaná střední délka života je zkrácena o 7 let u mužů a o 3 roky u žen. Hlavním cílem terapie je omezit bolest, zmírnit zánět, zachovat funkci kloubů a umožnit nemocnému plnohodnotný život.

Limity standardní systémové léčby tkví v jejich nízké účinnosti (cca 10–50 %) a bezpečnosti, nutnosti přísného monitoringu a vysokém počtu pacientů s kontraindikacemi. Standardní léčba minimálně ovlivňuje devastaci kloubů a páteře u revmatických onemocnění.

To, že biologické léky znamenají přelom v terapii, je dnes zřejmé. Splňují požadavky, které se kladou na moderní léčbu a umožňují zásadní změnu stavu pacienta. Např. pacient s RA nekončí na vozíku se ztuhlými, deformovanými a bolestivými klouby, neschopný práce, ale při včasné terapii zůstává v plnohodnotném životě. Stejně tak pacient s psoriázou je při této léčbě zbaven nejen kožního postižení, ale i možných kloubních obtíží a problémů s častými komorbiditami jako je diabetes mellitus, hypertenze, infarkt myokardu atd., což se odrazí na jeho lepším psychickém stavu.

Včasný zásah je podstatný

Především pro léčbu chronických progresivních onemocnění platí, že čím dříve je léčba zahájena, tím je efektivnější a v konečném důsledku méně nákladná. Studie s klasickou i biologickou léčbou prokázaly lepší výsledky, pokud byla terapie zahájena v rané fázi onemocnění. Například u RA platí, že časná a zejména velmi časná artritida (první 3 měsíce) je nejvhodnější dobou k optimálnímu terapeutickému zásahu.

V České republice, při odhadované prevalenci RA 0,5 – 1,0 %, existují desítky tisíc nemocných s RA, trpících polyartrikulární ztuhlostí, otoky, bolestivostí anebo omezením pohyblivosti a funkce postižených kloubů. Pokud není RA včas léčena, dochází k nevratnému poškození kloubů, které progresivně zhoršuje jejich funkční schopnosti. To vede k narůstající celkové nezpůsobilosti nemocných, případně jejich úplné invalidizaci.(10)

Důkaz – studie COMET

Výzkumy z posledních 5 let dokazují, že blokátory TNF alfa mají kromě schopnosti dosáhnout rychlé remise u každého druhého pacienta s RA i inhibiční efekt na progresi osteoskeletálních změn a dokonce tyto změny modulují. To je farmakobiologický fenomén, který nebyl doposud pozorován u žádné jiné terapie RA.

První velká klinická studie s etanerceptem, která si kladla za cíl hodnocení dosažené remise onemocnění a porovnání klasické léčby s léčbou biologickou, byla uveřejněna v listopadu loňského roku. COMET (542 pacientů) je multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie, ve které byla polovině nemocných s RA podávána kombinace methotrexatu s etanerceptem a druhé polovině samotný methotrexat. Opět je zde podstatná skutečnost, že se jednalo o aktivní časnou RA (trvání nemoci kratší než 2 roky). Výsledkem bylo zjištění, že 50 % pacientů léčených kombinací obou léčiv dosáhlo klinické remise po jednoroční léčbě, zatímco v kontrolní skupině pouze 28 %. Rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků obou skupin nebyl zjištěn. (7)

Nákladová efektivita – přímé versus nepřímé náklady

Vždy, když vstupuje na scénu nové léčivo, je nutné zhodnotit jeho přínos. Je nutné provést farmakoekonomickou analýzu, která pracuje na jedné straně s ukazateli kvality života a na druhé s náklady na její zlepšení. Tyto náklady se dělí na přímé a nepřímé, kde přímé náklady představují cenu léčiva, peníze vynaložené na jeho aplikaci, na vyšetření, konzultace, hospitalizace, komorbidity… Vedle eskalace přímých zdravotních nákladů (ambulantní a nemocniční náklady, náklady na léky, pečovatelská péče) jsou významně zvýšeny rovněž nepřímé náklady způsobené ztrátou produktivity a závislostí pacientů na sociálních dávkách.(10) Třetí, obtížně vyčíslitelnou položkou, jsou „skryté nehmotné náklady“ v podobě bolesti a strádání. V zahraničních farmakoekonomických studiích bylo dobře zdokumentováno, že ve vyšších stádiích onemocnění (s rostoucím skóre HAQ) klesá kvalita života pacientů a vzrůstají náklady.(11)

Pokud nahlédneme do kanadských farmakoekonomických studií RA, zjistíme, že nepřímé náklady pro léčbu zabírají téměř polovinu (44,9 %) veškerých vydání, údaje ze Švédska uvádějí, že až 90 % z celkových nákladů na chronická onemocnění kosterně svalového aparátu jsou náklady nepřímé (nemocenská 31,5 %, předčasný důchod 59 %).(6)

Závěrem – jak jsme na tom v ČR?

V České republice jsou biologika preskripčně vázána na několik specializovaných center. Počet „vyvolených“ pacientů je tedy u nás podstatně regulován. Prakticky je nyní takto léčeno asi 800–1 000 nemocných s RA, přičemž počet těch, kteří by nutně tento lék potřebovali, je minimálně dvojnásobný. Česká asociace pro revmatické choroby v minulém roce zveřejnila čísla, udávající dostupnost biologické léčby v zemích Evropy. ČR se umístila na posledním místě, dokonce za Maďarskem a Slovenskem.9 Zdá se tedy, že je nejvyšší čas začít plánovat ekonomičtěji a umožnit tak více pacientům prožít svůj život lépe.

Literatura

1. Anis HA, The True Cost of Inflammatory Disease , Madrid, March 2008
2. Bejarano et al. Adalimumab Plus Methotrexate Improves Work Stability and Reduces Job Loss in Early Rheumatoid Arthritis (RA): Results of the PRevention Of Work Disability (PROWD) Study. June 2007.
3. Berger K et al. Cost-of-illness in patients with moderate and severe chronic psoriasis vulgaris in Germany. J Dtsch Dermatol Ges. 2005 Jul;3(7):511-8.
4. Bradna Petr, Jak včasně diagnostikovat revmatoidní artritidu - úloha praktického lékaře
5. Lard LR, Visser H, Speyer I, et al. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med. 2001;111:446-451.
6. Maetzel A et al. The economic burden associated with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and hypertension: a comparative study. Ann Rheum Dis. 2004 Apr;63(4):395-401.
7. Tiskové oznámení ke studii COMET
8. Prohlášení České asociace pro revmatické choroby, 2007
9. Pavelka K. a spol. Klinická revmatologie, Galén, 2003, ISBN 80-7262-174-2
10. van Jaarsveld CH, Jacobs JW, Schrijvers AJ, et al. Direct costs of Rheumatoid Arthritis during the first six years: a cost-of-illness study. Br J Rheumatol 1998;37:837-47
11. Doležal T., Slíva J.: Farmakoekonomické aspekty léčby anti-TNF léky v terapii revmatoidní artritidy v České republice, Farmaekoekonomika, 12/2007, roč. 2, č. 3.