- Jste přednostou kliniky, a především diabetologem. Kdo nebo co Vás přivedlo k této specializaci?

Po promoci jsem si vybral vnitřní lékařství jako hlavní obor, postupně mě však osud přivedl k tomu, že jsem pracoval na profilovaných pracovištích (gastroenterologii, kardiologii, koronární jednotce). Začal jsem chápat, že základní vzdělání v jednotlivých podoborech vnitřního lékařství je předpokladem pro specializaci. Zprvu jsem se zabýval revmatologií, posléze, když jsem se rozhodl s přáteli založit jednotku intenzivní metabolické péče, jsem se soustředil na problematiku umělé výživy, intenzivní péče, a odtud byl pouze krůček k diabetologii.


- Jste spoluzakladatelem metabolické jednotky na Vaší klinice. Mohl byste přiblížit její význam pro kliniku a pro pacienty?

V době, kdy jsme zakládali jednotku intenzivní metabolické péče, takovýchto zařízení v naší zemi moc nebylo. Typickou intenzivní péči na interně zajišťovala koronární jednotka. Nicméně v nemocnicích ležela řada pacientů, u nichž bylo nutno v léčbě využít znalostí z celého vnitřního lékařství, kteří současně nebyli indikováni k hospitalizaci na ARO, ale potřebovali zvláštní péči. Kupříkladu pacient v septickém stavu, s poruchou výživy, selháváním ledvin a poruchou vnitřního prostředí je typickým nemocným, u kterého musí být léčba vedena po několika liniích. Postupy charakteristické pro intenzivní péči musí být posazeny na široký internistický základ. Jinak není využito potenciálu, který současná medicína skýtá. Vždy jsem říkal, že péče o pacienty na jednotce intenzivní metabolické péče je jakousi koncentrovanou a zrychlenou internou. V současnosti si nedovedu existenci naší kliniky bez dobře fungující metabolické jednotky představit.


- Diabetes se stává civilizační chorobou a počty nemocných narůstají. Zaznamenal jste během let změny v průběhu diabetu u jednotlivých pacientů (agresivita postižení, věkové kategorie nemocných u DM 1. typu a 2. typu)?

Změny jsou dobře rozpoznatelné, ale spíše v opačném smyslu, u pacientů s diabetem 1. typu. Intenzivní léčba a včasná intervence komplikací snižuje incidenci závažných komplikací ve smyslu rozvoje slepoty či selhání ledvin. Avšak bohužel i nyní se u některých pacientů tyto závažné příhody vyvinou. Jinak je tomu u diabetu 2. typu, kde je jasný trend časnější manifestace.


- Je možné hovořit o prevenci diabetu?

Jednoznačně ano. V současnosti jsou v běhu klinické studie, které testují reálnou možnost prevence diabetu 1. typu. Výsledky - doufám, že příznivé - budou známy za několik let. U diabetu 2. typu je nejdůležitější prevencí dostatek pohybu a udržování normální tělesné hmotnosti, tedy boj proti obezitě. Předpoklady pro rozvoj diabetu 2. typu má v naší populaci asi 20 - 30 % osob, a pokud by se tito jedinci dost pohybovali a netloustli, diabetes se u nich vyvine až ve velmi pozdním věku. Na druhé straně se objevilo několik klinických studií, které potvrdily, že některá léčiva mohou přispět k oddálení vzniku diabetu (metformin, orlistat, acarbosa, glitazony).


- Velký prostor pro správné léčení a režimová opatření je ve včasném záchytu onemocnění. Daří se to v ordinacích první linie (pediatři, praktici, ale i jiné odbornosti - např. kožní)?

Z toho, co jsem uvedl dříve, jasně vyplývá, že právě ordinace praktických lékařů jsou ta místa, kde by se měla provádět prevence a současně časná diagnostika diabetu. Diabetes 2. typu se rozvíjí pozvolna, je možné s poměrně velkou přesností rozpoznat ty osoby, které jsou ohroženy vznikem tohoto onemocnění. V současnosti je diabetes 2. typu chápán jako jedna z typických manifestací metabolického syndromu (syndromu inzulinové rezistence). Osoby, které mají pozitivní rodinnou anamnézu diabetu, mají nadváhu či obezitu (zejména tzv. centrálního typu), mají vyšší krevní tlak, vyšší koncentraci triacylglycerolů a nižší koncentraci HDL-cholesterolu v krvi - to jsou jedinci, kteří jsou ohroženi vznikem diabetu 2. typu.


- Důležitá je především edukace pacienta, který musí mít nejen důvěru ve svého lékaře, ale také sám musí úzce spolupracovat. Daří se pacienty vždy vychovat např. k aplikaci inzulinu či režimovým opatřením?

Edukace je samozřejmou základní součástí léčby diabetu. Je mnoho prací, které dokládají význam správné edukace pro snížení počtu komplikací, pro zlepšení kvality života, pro zlepšení metabolické kompenzace. Česká diabetologická společnost se snaží, aby byl ustanoven systém správné edukace, neboť tu nemůže provádět každý - musí být pro tuto činnost dobře vycvičen a vyučen. Za ideální považujeme systém, který bude postaven na vzdělaných edukátorech, ke kterým může být pacient odeslán jak diabetologem, tak i internistou či praktickým lékařem. Pokud bude systém takto fungovat, věřím, že nemocných, kteří by nezvládli základní dovednosti nutné ke správné léčbě své choroby, bude naprosté minimum.


- Do jaké míry je kompenzovaný diabetik ohrožen nežádoucími komplikacemi? A kterými?

V medicíně asi neplatí nic absolutně. Medicína není exaktní matematika. Nicméně naprostá většina pacientů, kteří jsou léčeni tak, že jejich glykémie je v normálním rozmezí nebo se normálnímu rozmezí blíží, je uchráněna vzniku specifických komplikací diabetu (je to zejména postižení ledvin a zraku). Avšak osoby s diabetem mají i vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních komplikací (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda). Vyšší riziko těchto komplikací není způsobeno pouze vyšší glykémií, ale celou řadou dalších odchylek přítomných v organismu nemocného postiženého diabetem. Proto nyní platí, že léčba diabetu musí být komplexní, jejím cílem je nejen dosažení normálních hodnot glykémie, ale i normalizace krevních lipidů, normalizace krevního tlaku, ovlivnění prokoagulačního stavu, léčba obezity, léčba deprese. Výsledky studií uveřejněných v poslední době naznačují, že takovýto komplexní přístup v léčbě snižuje rizika všech komplikací na minimum.


- Jakou finanční částkou se musí podílet rodina nebo pacient např. na testačních papírcích, injekčních stříkačkách nebo jiných pomůckách (pero)?

Základní léky jednotlivých skupin jsou prakticky bez doplatku, inzulin je také plně hrazen, stejně jako inzulinové stříkačky, popřípadě inzulinové aplikátory. Podle nově přijaté úpravy pro předpis testačních proužků do glukometrů se zdá, že pro naprostou většinu pacientů bude možno předepsat takový počet proužků, který jim za běžných situací bude dostačovat. Myslím, že není ještě dořešena problematika předpisu proužků pro těhotné diabetičky a pro děti. Avšak v poslední době se situace výrazně zlepšila - i díky přístupu VZP.


- Mohl byste přiblížit význam Saintvincentské deklarace a svépomocných společností (časopisy, podpora, jednání s MZ o určitých finančních podporách rodin diabetických dětí apod.)?

Aktivity Saintvincentské deklarace v naší zemi zaštiťuje prof. J. Rybka. Tato deklarace vyzdvihla nutnost proaktivního přístupu v léčbě diabetu, a zejména v prevenci komplikací. Její cíle jsou sice pomalu, ale přece jenom naplňovány.


- Diabetes je onemocnění doživotní. Smiřují se s diagnózou všichni pacienti, nebo podléhají depresím či nekázni?

Ano, diabetes je zatím onemocnění doživotní. Ale doufám, že tomu tak nebude vždy. Na Vaši otázku není lehká odpověď, moje vlastní zkušenost říká, že se skutečností, že má diabetes 1. typu (a že je životně závislý na inzulinu), se vyrovná pouze menšina nemocných. I proto je velmi důležitá spolupráce s lékařem, vztah, který by měl být pro nemocného vždy oporou. Člověk není stroj, proto se s ojedinělým mírným porušením režimu můžeme setkat prakticky u každého pacienta. Ale i toto lze ve spolupráci se zdravotníkem dobře zvládnout.


- Jsou lékaři první linie dobře informováni o široké problematice diabetu, nebo by mělo být pre- a postgraduální vzdělávání v tomto směru intenzivnější?

Asi 20 % diabetiků druhého typu je léčeno u praktických lékařů. Proto soudím, že jsou tito lékaři dobře vzděláni.