Atopický ekzém (termín spíše klinický) / dermatitida (termín více histopatologický ? oba se v české dermatologii používají se stejným významem) je chronické zánětlivé onemocnění kůže. Incidence tohoto nepříjemného onemocnění, které postihuje zejména děti, neustále narůstá. Celosvětově se nyní odhaduje až kolem 20 %. Velký podíl na této stoupající tendenci má chemizace životního prostředí, automobilismus, větší množství pylů plevelů na sídlištích, nižší promořenost infekcemi v populaci a životní styl geneticky disponovaného jedince. Zvažuje se také tzv. hygienická teorie. Stále není jednoznačně jasné, zda dojde k vyprovokování alergie a atopie u jedince, kterého budeme udržovat v hypoalergenním prostředí. Specialisté diskutují o tom, mají-li se děti vystavovat alergenům, dokonce v jaké míře ? mít doma kočku jednu, dvě, nebo raději žádnou? Krátkosrstého psa? Mají kojící maminky držet dietu ? přísnou, žádnou, vybranou? Kojit, či nekojit? Spousta otázek naznačuje, že ne zcela vše o etiologii je již známo. Vznik a projevy Atopická dermatitida (AD) může být součástí smíšeného tzv. dermorespiračního syndromu, kdy kromě kůže jsou postiženy i sliznice a tento syndrom probíhá pod obrazem ekzému, alergické rýmy a konjunktivitidy, bronchiálního astmatu, postižení trávicího ústrojí, může mít souvislost s kopřivkou a migrénou. Zdaleka ne ve všech případech je AD alergickým onemocněním, tzv. intrinsic AD není spojena se zvýšenou hladinou celkových IgE protilátek, není způsobena hyperreaktivitou, nevyskytuje se v souvislosti s jinými atopickými chorobami, má negativní prick a intradermální testy, negativní specifické IgE na inhalační a potravinové alergeny. Asi 10?50 % pacientů s AD má právě tuto intrinsickou formu. Naopak pro formu extrinsickou je charakteristická zvýšená hladina jak celkových IgE protilátek (nekoresponduje však s tíží onemocnění), tak specifických protilátek potravinových, později i inhalačních; obvykle je u této formy AD pozitivní rodinná anamnéza. U AD se v patogenezi uplatňuje I. a IV. typ alergické reakce dle Coombse a Gella. Jedná se o neuro-imuno-endokrinní zánět kůže. Kromě humorální imunity se uplatňuje i imunita buněčná. Pozorujeme převahu Th2 lymfocytů oproti Th1. Významným etiopatogenetickým momentem atopické dermatitidy je porucha bariérové funkce kůže. Zvažuje se vrozený enzymatický defekt, který vede ke změně frakce ceramidů v epidermis, a tudíž ke změně imunomodulace a diferenciace keratinocytů. V kůži dochází ke snížení schopnosti vázat vodu a ke zvýšení tzv. TEWL (transepidermální ztráty vody). Na množství vody v rohové vrstvě epidermis jsou závislé její funkční schopnosti. Klinický obraz AD se vyvíjí s věkem pacienta. Na kůži můžeme pozorovat erytém, papulky, numulární ložiska, která jsou v akutním stadiu charakterizována vezikulami, madidací a vznikem krust, v chronickém stadiu lze vidět papuly konfluující v lichenifikovaná ložiska, nummulární ložiska, suché, rozbrázděné, asteatotické plochy, event. urtiky, pruriginózní noduly. První projevy nastupují obvykle velmi záhy (kolem 3. měsíce věku dítěte, ale i dříve, či naopak později). V tomto období má AD formu kojeneckou, s projevy na obličeji, krku, vnitřních stranách končetin. V dětském věku je postižení typicky ve flexurálních partiích ? loketní a zákolenní jamky, zápěstí, krk. U většiny pacientů kožní příznaky atopie v období puberty vymizí. Až 40 % pacientů však může mít projevy ekzému i v dospělosti. Mohou se objevovat také tzv. minor formy AD, jako je pityriasis simplex alba (bělavá ložiska s drobnou pityriaziformní deskvamací), pulpitis sicca (olupování bříšek prstů), cheilitis sicca (suché praskající rty a ústní koutky), Hertogheho příznak (prořídnutí laterálních partií obočí), Dennie-Morganovy vrásky na dolním víčku. Někdy může dojít k prořídnutí kštice ? alopecia temporalis triangularis, nehty jsou chronickým škrábáním vyleštěné ? ungues lucidi, mohou být též dystrofické, s rýhováním, dolíčkováním. Ve dlaních lze pozorovat hyperlinearitu až obraz ichtyotické ruky. Jako minor formu můžeme označit i recidvující ekzematizaci v oblasti prsních bradavek (v diferenciální diagnóze, zejména při unilaterálních projevech, je nutno pomýšlet na Pagetovu nemoc!). Ne vždy bývá známkou AD bílý dermografismus, vazokonstrikční reakce na tlak.Pokud se jedná o extrinsickou formu atopické dermatitidy, je potřeba se vyvarovat provokačních faktorů AD, kterými jsou alergeny. Týká se to alergenů potravinových ? zejména u dětí ? nejčastěji to jsou bílkoviny kravského mléka, vejce, ořechy, arašídy, citrusy, kiwi, ryby, obiloviny, kakao, rajčata a další. Někdy jde spíše o intoleranci než o alergii, alergologické vyšetření může být negativní. Přesto je však třeba z jídelníčku vyřadit ty potraviny, o kterých víme, že ekzém zhoršují. Dále to mohou být vzdušné alergeny, ať už z domácího, či pracovního prostředí (roztoči, prach, zvířecí alergeny, bakterie, plísně). AD může být provokována nebo zhoršována dráždivými vlivy z životního prostředí, jako je kosmetika, mycí a čisticí přípravky, oblečení ze syntetických materiálů, kouření, zpocení, duševní zátěž, hormonální nerovnováha, ale uplatnit se mohou také sezonní vlivy, reakce na smog, insolaci. Vzhledem k porušené bariérové funkci a zvýšené propustnosti zevně působících látek do epidermálních vrstev je kůže atopika více náchylná k senzibilizaci kontaktními alergeny (nutno pečlivě zvážit výběr zaměstnání) a hůře se brání infekcím. Přítomnost Staphylococcus aureus na kožním povrchu atopika je častá a nežádoucí pro možnost provokace dermatitidy. Jeho antigeny se mohou projevovat jako superantigeny, které nemusí být zpracovány buňkami prezentujícími antigen, vážou se mimo vazebné místo receptorů a způsobují polyklonální aktivaci T-lymfocytů s projevy zánětu. Jsou také u pacientů s AD zodpovědné za menší odpovídavost na kortikosteroidní léčbu.Snadněji se však uplatní i infekce kvasinkové a virové. Moluska i bradavice mohou být generalizované, ohrožení života může představovat infekce herpetickým virem. Pod obrazem eczema herpeticatum Kaposi vidíme generalizovaný herpes simplex, který může být komplikován herpetickou meningitidou a meningoencefalitidou a vždy je nutné jej léčit celkovým antivirotikem (lokální aplikace kortikosteroidů a topických imunomodulátorů je kontraindikována!)LéčbaPříčinná léčba atopické dermatitidy zatím není známa. Velký význam má samozřejmě prevence, která zcela vyřazuje nebo minimalizuje provokační momenty. Základem je léčba zevní, v závažných případech však lze užít terapii vnitřní a světloléčbu.Celková léčba se podává v indikovaných případech a je nezbytné, aby byla vedena a kontrolována zkušeným odborníkem. Někdy je nutná antibiotická a virostatická léčba. K ovlivnění pruritu u intrinsické formy a zcela jistě u extrinsické formy AD se celkově užívají antihistaminika či malé trankvilizéry. V těžkých případech se používají imunosupresiva ? kortikosteroidy (perorální či pulsní terapie parenterální), ciklosporin A, dále pak methotrexat a azathioprin, možnost představuje i interferon g, antagonisté leukotrienových receptorů a další látky ovlivňující imunitní systém. Při léčbě světlem se využívá imunosupresivní účinek UV záření. Pro atopiky nejčastěji volíme zářiče UVA, eventuálně kombinace UVA/UVB či SUP. U chronických forem je také možno použít UVB záření o vlnové délce 311 nm, popřípadě i s balneoterapií. Samozřejmě je vhodná uměřená thalassoterapie a helioterapie, klimatoterapie a v některých případech i psychologická intervence. Základními lokálními terapeutickými a preventivními prostředky jsou emoliencia. V dermatologii platí, že v zásadě nic, co aplikujeme na kůži, není bez efektu. Tudíž i indiferentní externa mají diferentní účinky. Emoliencia představují bazální léčbu atopické dermatitidy. Kůži hydratují, zvláčňují, tvoří ochranu a zadržují v epidermis vodu, obnovují bariérovou funkci epidermis. Působí antipruriginózně; suchá kůže svědí. Emoliencia nanášíme v přiměřeném množství první dny nejprve na malý kousek kůže, po ověření dobré snášenlivosti pak několikrát denně na celé tělo. Využívají se při zvláčňující léčbě nebo na starší projevy ekzému k dohojení, eventuálně také v rámci intervalové léčby v kombinaci s kortikosteroidy. Emoliencia sestávají z masťového či krémového základu, dále mohou obsahovat oleje (jak rostlinné, tak minerální), vosky, linolové kyseliny, přírodní w-nenasycené kyseliny, cholesterol, ceramidy a další. V některých preparátech se uplatňují i dezinfekční přísady, heparin pro antiflogistický účinek, levomenol taktéž s protizánětlivým účinkem, kyselina glyceretiniková, kyselina salicylová, shea butter (karitové máslo, jehož součástí je kyselina linolová), tea tree oil s protizánětlivým účinkem. Přidávají se látky, jako je rybí tuk, vitaminy D a E, panthenol, stopové prvky (zinek, hořčík a selen) za účelem zlepšení hojivého účinku. Velmi oblíbenou hydratační přísadou je urea (močovina), která je v dnešní době přítomna i ve volně prodejných preparátech. Urea spolu s kyselinou mléčnou a pyrrolidinkarbonovou patří mezi tzv. natural moisturizing factors (látky aktivně vázající vodu v kůži). Z pohledu dermatologa jsou méně vhodná externa s přídavkem extraktů z bylin pro jejich možný alergizující potenciál (silné alergeny obsahuje heřmánek, propolis, australský čajovník ? tea tree ? a další). Vždy je lépe omezit polypragmazii, vybírat přípravky s jednou až třemi účinnými látkami. Není vhodné používat přípravky parfémované, pozornost zasluhují konzervační látky.Emoliencia se nepoužívají pouze ve formě krémů a mastí, lze je také užít jako koupelovou přísadu či jako olejový gel, který se nanáší ve sprše. Některé koupele obsahují i dezinfekční nebo protisvědivé přísady, a tudíž jsou žádaným doplňkem léčby. Je vhodné zopakovat, že emoliencia jsou nezbytnou základní léčbou, fungují jako prevence exacerbace a pacient s atopickou anamnézou i bez přítomnosti ekzému by měl svou kůži denně ošetřovat, a tím restaurovat její bariérovou funkci. Na našem trhu je celá paleta volně prodejných emoliencií, na některé z nich přispívá zdravotní pojišťovna. Pacient s AD by měl mít k dispozici vždy dostatek promašťujících extern, nezapomínejme, že se jedná o léčbu, nikoliv pouze o kosmetickou péči.V případě propuknutí ekzému pouze promašťovací léčba nestačí. V naší společnosti nadále hrají prim kortikosteroidní externa. Jedná se o přípravky mnohdy vyvolávající fobii, mnohdy opovrhované. V některých, a to zejména těžkých případech, jsou nenahraditelné a správné použití těchto preparátů je umění náležející do rukou zkušených specialistů. Kortikosteroidy mají účinek protizánětlivý (regulují aktivitu fosfolipázy A2, čehož důsledek je snížené uvolňování prozánětlivých metabolitů kyseliny arachidonové), snižují permeabilitu cév v zánětlivém ložisku, potlačují expresi řady genů pro prozánětlivé cytokiny, a naopak podporují tvorbu působků produkovaných Th2 lymfocyty, které působí protizánětlivě. Dále působí antimitoticky (antiproliferačně) na keratinocyty a fibroblasty. Vzhledem k řadě nežádoucích účinků zejména při dlouhodobé aplikaci na kůži pacientů (po několik měsíců až let) je nutno tyto přípravky ordinovat uváženě. Po kortikosteroidních externech může dojít k atrofizaci ošetřované kůže, objevují se echymózy až steroidní ulkus kůže. Dále je popisován vznik pajizévek (striae distensae), rubeosis faciei s teleangiektáziemi, lanuginózní hypertrichózy, steroidní rosacey, periorální a periorbikulární dermatitidy, akneiformní erupce (tzv. steroidní akné s monomorfními projevy), může docházet k posunům v pigmentaci, usnadnění infekce kůže bakteriálními, virovými a mykotickými agens, nevýhodný je rebound fenomén a tachyfylaxe. U některých kortikosteroidních sloučenin je také popisován senzibilizační potenciál. Při užití silných kortikosteroidních přípravků na velké plochy či v okluzi se mohou objevit systémové nežádoucí účinky jako Cushingův syndrom, osteoporóza, zhoršení diabetes mellitus, retardace růstu u dětí (osa hypofýza ? nadledviny).Těmto nežádoucím účinkům se snažíme vyhnout používáním kortikosteroidních extern jen po nezbytně dlouhou dobu, event. v sestupném schématu (léčbu zahajujeme silným kortikosteroidem aplikovaným 1x až 2x denně, krátce v prvních dnech léčby, doléčujeme slabším 1x denně či dehtem nebo emolientem). Variací je intervalová léčba (v intervalu ob 3 dny), či tzv. weekendová terapie. V Evropě se používá čtyřstupňová klasifikace, kdy přípravky I. skupiny mají mírný účinek a jsou vhodné na zánětlivé projevy bez hyperproliferace, lze je použít i na problematické oblasti a u malých dětí. Přípravky II. skupiny mají střední účinnost a hodí se na dermatózy i s mírnou proliferací, lze je aplikovat krátce na problémové partie i u dětí. Ve III. skupině jsou silné kortikosteroidy vhodné na dermatózy s hyperproliferací, a kortikosteroidy IV. skupiny mají velmi silný účinek a je možno je aplikovat pouze na malou plochu a jen krátkodobě.Některá kortikosteroidní externa obsahují ještě další účinné složky, jako jsou keratolytika nebo s velkou výhodou používaná antibiotika či antiseptika. Novinku v léčbě atopického ekzému představují topické imunomodulátory (TIM). V České republice jsou registrovány makrolidové deriváty pimekrolimus a takrolimus, jejich preskripce je omezena na dermatology. Používají se za přísných pravidel zejména tam, kde selhala konvenční terapie nebo kde se objevují nežádoucí účinky léčby kortikosteroidy, jako je rebound fenomén či tachyfylaxe. Aplikují se do rizikových partií, jako je obličej nebo krk, a lze je použít u dětí od 2 let věku. TIM působí selektivní inhibici produkce prozánětlivých mediátorů v T-lymfocytech a mastocytech. Neovlivňují však růst keratinocytů, fibroblastů a endoteliálních buněk, což je výhoda oproti kortikosteroidům, zatíženým těmito nežádoucími účinky. Naopak staršími stále používanými externy jsou dehty a jejich deriváty. Jedná se o variabilní směsi aromatických uhlovodíků, které vznikají suchou destilací kamenného uhlí či různých dřev. Působí antipruriginózně až mírně anesteticky, antimikrobiálně a keratoplasticky. Zcitlivují kůži na světlo a mohou způsobovat kontaktní iritaci, nevýhodou je jejich typický zápach, a také to, že špiní prádlo. Renesanci prožívají dehty bituminózní, které jsou získávány z důlních sedimentů, z olejů a živic. Nejznámější je ichtamol, ve volně prodejných preparátech se využívá bílý ichtamol s protizánětlivým, antipruriginózním a antiseptickým působením, který je oproti kamenouhelnému dehtu kosmeticky přijatelnější. ZávěrLéčba atopického ekzému je individuální. Musíme respektovat věk nemocného, rozsah a lokalizaci postižení, akuitu onemocnění. Nabízí se celá řada možností, jak našim pacientům pomoci, vybírat však musíme uváženě a s citem.

Literatura:

Benáková N. Ekzémy a dermatitidy. Praha: Maxdorf, 2006.

Další literatura u autorky.