23.12.2007 Osteoporóza je systémová choroba skeletu, charakterizovaná sníženou kostní denzitou, poruchou mikroarchitektury kostí a následným vzestupem kostní fragility. Mezi klinické komplikace osteoporózy patří fraktury, omezení pohyblivosti a chronická bolest. Přinášíme výsledky analýzy studií účinnosti a bezpečnosti léčiv užívaných k omezení rizika fraktur u těchto pacientů. Přibližně u 54 % žen ve věku nad 50 let se vyskytuje v průběhu života osteoporotická zlomenina. Navíc 4% pacientů starších než 50 let s frakturou v oblasti kyčle umírá v průběhu hospitalizace, 24 % z nich umírá během roku následujícího po fraktuře v oblasti kyčle.

Ekonomická zátěž spojená s neléčenou osteoporózou a jejími následky je obrovská a stále vzrůstá. Souvisí především s předčasnou pracovní neschopností či ztrátou zaměstnání u postmenopauzálních žen, postižených ostoporózou. Rostoucí prevalence osteoporózy a vzrůstající související náklady vedou ke zvýšenému zájmu o účinnost a bezpečnost léčiv užívaných k terapii snížené kostní denzity.

Pacienti s osteoporózou jsou ohroženi rizikem kostních zlomenin a případně i následnými komplikacemi, z nichž některé mohou být fatální (např. tuková embolie). Údaje o účinnosti jednotlivých léčiv určených k terapii osteoporózy jsou v literatuře k dispozici, ale dosud chyběla srovnávací analýza, založená na široce založeném přehledu dostupných klinických studií. Právě takový komparativní přehled vypracovala skupina amerických autorů a publikovala jej v prosinci 2007 on-line v časopise Annals of Internal Medicine (tiskem vyjde analýza v tomto časopise v únoru 2008).

Autoři vypracovali přehled pro americkou agenturu pro výzkum a kvalitu zdravotnictví (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), se záměrem objasnit klinický přínos a rizika spojená s různými skupinami léčiv používaných k profylaxi fraktur u pacientů s osteoporózou. Hodnotili tyto lékové skupiny/léčiva: bisfosfonáty, hormony (kalcitonin, estrogeny, testosteron, parathormon, resp. teriparatid - tj. rekombinantní parathormon) , selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM) - raloxifen a tamoxifen, vitaminy (vitamin D) a minerály (kalcium).

Do této analýzy zahrnuli autoři všechny dostupné systematické přehledy, metaanalýzy a randomizované kontrolované klinické studie zaměřené na uvedená léčiva a jejich použití v profylaxi fraktur z let 1966 až 2007. Navíc brali v úvahu i observační studie, zaměřené na nežádoucí účinky. Hlavním posuzovaným kritériem bylo snížení počtu fraktur a riziko nežádoucích účinků použitých léčiv. V konečném výběru šlo o 76 randomizovaných kontrolovaných studií a 24 metaanalýz, pro posuzování bezpečnosti léčiv bylo vybráno navíc 493 studií.

Výsledky analýzy - účinnost a bezpečnost léčiv

Pokud jde o snížení rizika fraktur obratlů u pacientů se sníženou kostní denzitou/osteoporózou) evidence dobré účinnosti, ve srovnání s placebem existuje pro tato léčiva: bisfosfonáty, estrogen, parathormon a raloxifen a poměrně dobrá účinnost se prokázala u kalcitoninu. Pokud jde o prevenci fraktur v oblasti kyčle, je evidence dobré účinnosti u bisfosfonátů alendronátu a risedronátu a dále estrogenu; u zoledronátu je evidence relativně dobré účinnosti. Účinnost vitaminu D v prevenci zlomenin v oblasti páteře i kyčle kolísá v závislosti na dávce a typu studované populace.

Autoři nenalezli dostatečně velké reprezentativní studie, v kterých by byla porovnávána různá léčiva pokud jde o jejich dopad na riziko fraktur. V jedné menší studii nebyl zjištěn významný rozdíl v účinnosti risedronátu a etidronátu v prevenci vertebrálních zlomenin. V jiné studii nebyl zjištěn rozdíl v efektivitě raloxifenu a alendronátu, pokud jde o osteoporotické zlomeniny celkově, ale při podrobnější analýze se projevila vyšší účinnost raloxifenu při snížení rizika středně závažných až závažných zlomenin obratlů. Dostupné srovnávací studie přinesly tři zjištění: 1/ ve třídě bisfosfonátů nebylo žádné z léčiv významně účinnější než ostatní zástupci této lékové skupiny, 2/ v prevenci vertebrálních fraktur se neprojevila vyšší účinnost bisfosfonátů oproti raloxifenu, kalcitoninu či kalciu, 3/ na podkladě šesti (ovšem ne zcela optimálně metodologicky vedených) studií by se dalo předpokládat, že pokud jde o prevenci fraktur, neliší se významně účinnost podávání bisfosfonátů a estrogenu.

Analýza nežádoucích účinků ukázala, že raloxifen a estrogen (včetně kombinace s gestagenem v rámci hormonální substituční léčby) zvyšovaly riziko tromboembolických příhod, a bisfosfonáty zvyšovaly riziko esofageálních ulcerací v oblasti jícnu a ulcerací, krvácení a perforací v gastrointestinální oblasti.

Do většiny studií byly zařazeny postmenopauzální ženy s významně sníženou kostní denzitou, studií s muži s osteoporózou je relativně méně.

Autoři uzavírají analýzu konstatováním, že u řady léčiv existují důkazy účinnosti v profylaxi kostních zlomenin u pacientů/pacientek s osteoporózou. Omezením při tvorbě této analýzy bylo minimální množství studií, v kterých byla jednotlivá léčiva vzájemně srovnávána, pokud jde o jejich účinnost a bezpečnost. Vzhledem k relativně vyhraněné struktuře složení populací zařazovaných do tohoto typu studií nelze zobecnit jejich výsledky na veškeré rizikové skupiny pacientů.

 

--------------------

MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Treatments to Prevent Fractures in Men and Women with Low Bone Density or Osteoporosis.

Annals of Internal Medicine.
http://www.annals.org/cgi/content/abstract/0000605-200802050-00198v1.
(Published online 18.12.2007)