13.1.2006 V souvislosti se zvyšujícím se počtem pacientů s degenerativním onemocněním kloubů se stále častěji hovoří o látkách souborně označovaných jako SYSADOA (symptomatic slow-acting drugs in osteoarthrosis) nebo též jako chondroprotektiva, mezi které je řazeno několik látek: glukosamin, chondroitin, kyselina hyaluronová, diacerein a tzv. ASU (nezmýdelnitelné výtažky z avokáda a sójových bobů, avocado/soybean unsaponifiables), přičemž klinicky nejužívanější jsou právě první tři zmíněné substance, jejichž základní mechanismus účinku spočívá v jejich schopnosti doplnit chybějící komponenty intersticiální matrix, typické pro zdravou chrupavčitou tkáň.
O významu SYSADOA nejnověji referuje studie GAIT, jejíž výsledky byly otištěny v únorovém čísle časopisu New England Journal of Medicine. V této prospektivní, randomizované studii kontrolované placebem byla porovnávána účinnost, a to i s ohledem na bezpečnost, dvou základních zástupců SYSADOA - glukosamin chloridu a chondroitin sulfátu - oproti aktivní kontrole, celecoxibu (specifický inhibitor cyklooxygenázy 2), resp. placebu u pacientů s gonartrózou, a to po dobu 6 měsíců (n = 1 583). Ačkoliv při prvním pohledu na výsledky se zdá být užití SYSADOA neúčinné, detailní analýzou bylo zjištěno, že u pacientů se středně těžkou až těžkou osteoartrózou (22 % pacientů) bylo jejich podávání velmi účinné (p = 0,002), a to tehdy, byly-li podávány v kombinaci. Účinnost byla hodnocena pomocí skóre WOMAC (Western Ontario & McMaster Universities Osteoarthritis Index) - dotazníku, ve kterém pacient sám hodnotí intenzitu svého onemocnění na základě 24 bodovaných otázek, z nichž 5 je zaměřeno na bolest, 2 na ztuhlost kloubů a zbylých 17 na tělesné funkce, přičemž vyšší skóre odpovídá větší intenzitě onemocnění. Naproti tomu samotný celecoxib, glucosamin ani chondroitin nebyly významně účinnější než placebo (p = 0,06; 0,17; 0,39).
Tato studie tedy poskytuje velice zajímavý pohled na postavení těchto látek ve světle současné medicíny a zároveň poukazuje na výhody kombinovaného podávání dvou (popř. i více) látek z téže skupiny. Zároveň přináší důkaz o pozitivním působení glukosamin chloridu, který byl dosud neprávem podceňován na úkor jeho sulfatované varianty. Původní obava, že např. chondroitin se velmi špatně vstřebává, se zdá být ne zcela opodstatněná, neboť právě nevstřebaný chondroitin je ve střevě štěpen na kyselinu glukuronovou a N-acetylgalaktosamin, který je resorbovatelný až z 90 %, a představuje tak vhodný substrát (společně s glukosaminem apod.) pro regeneraci chrupavky cestou syntézy nových proteoglykanů.
Dalším diskutovaným tématem je otázka účinnosti methylsulfonylmethanu (MSM) jakožto nutraceutika, často doporučovaného při onemocnění kloubů. Jeho podávání se zdá mít racionální podklad, neboť může dále potencovat účinek SYSADOA. Jedná se o protizánětlivě působící sloučeninu, jejíž klinická účinnost byla nedávno prokázána ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, randomizované studii s 50 pacienty trpícími artrózou kolena. Ti po dobu 12 týdnů užívali placebo nebo MSM v dávkách 3 g 2x denně a hodnocení probíhalo opět pomocí WOMAC a dále prostřednictvím SF-36 (dotazník, ve kterém pacient hodnotí subjektivně vnímanou kvalitu svého života). V porovnání s placebem vedlo pravidelné podávání MSM k významnému poklesu WOMAC a zároveň pacienti pociťovali výrazné zlepšení tělesné zdatnosti (p < 0,05); nebyly však pozorovány žádné změny s ohledem na kloubní ztuhlost. Podobné zlepšení bylo patrné i při hodnocení SF-36 (p < 0,05), a to bez výskytu závažnějších nežádoucích účinků.
Podobné výsledky jsou uváděny i u nejnovějších studií s kyselinou hyaluronovou, která však vyžaduje intraartikulární aplikaci, což přirozeně pacientovi přináší jisté nepohodlí, a navíc s sebou nese i riziko možného zanesení infekce. Přesto tento způsob léčby vede k příznivým výsledkům - zmenšení bolestivosti i zlepšení hybnosti postižených kloubů -, a to ve dvojitě zaslepených studiích kontrolovaných placebem.
Souborné metaanalýze byly nově podrobeny studie týkající se diacereinu, jehož užívání se zdá mít malé, avšak konzistentní příznivé účinky. Při hodnocení bolesti na vizuální analogové škále (1 228 pacientů) je diacerein přibližně o 5 bodů účinnější než placebo (95% CI: -9,75 až -0,57; p = 0,04). V ostatních studiích jsou výsledky spíše nejednoznačné, a navíc pacienty velmi často trápí průjem (až 42 %). Diacerein má kromě toho zcela odlišný mechanismus účinku, který pravděpodobně spočívá v jeho metabolizaci na aktivní rein, jenž působí down-regulaci genové exprese a následné produkce pro-matrix metaloproteináz a na druhé straně up-reguluje tvorbu jejich tkáňového inhibitoru metaloproteináz, TIMP-1. Obojí tento mechanismus zřejmě stojí v pozadí výsledné chondroprotekce.
Do jisté míry jsou zajímavé i výsledky s ASU. Z metaanalýzy čtyř klinických studií pacientů s koxartrózou nebo gonartrózou poskytovaly ASU v dávkách 300-600 mg/den významnou úlevu. Nicméně stále schází větší počet klinických studií pro jejich detailnější zhodnocení.

Závěr

SYSADOA představují ve světle nových medicínských poznatků poměrně zajímavý prostředek při léčbě degenerativního či posttraumatického poškození kloubů, který se jistě nesnaží konkurovat stávající standardní doporučené léčbě, ale nabízí poměrně zajímavou formu léčby doplňkové, která přináší z hlediska dlouhodobé perspektivy zajímavý výsledek pro zdraví pacienta.
Literatura u autora.