27.4.2003 Osteoartróza (OA) je velmi časté onemocnění, jež postihuje 12 % populace, ale až polovinu populace nad 65 let.1 Celosvětově případů OA přibývá, a to vlivem: a) stárnutí populace, b) nadváhy, c) nevhodných životních aktivit, d) následků traumat v dopravě a při sportu. Drtivá většina pacientů je pro OA léčena svým praktickým lékařem. Konzultace revmatologa či ortopeda je nutná především u rychle progredujících forem a u forem s častými exacerbacemi.

Co je nutné před zahájením léčby?

Správné stanovení diagnózy osteoartrózy
Problémem diagnostiky osteoartrózy (OA) je především častý nesoulad mezi subjektivními obtížemi a morfologickými kritérii. Pokud je dostupný rentgen, měla by se používat kritéria kombinující klinické symptomy a morfologické známky.

Stanovení počtu kloubů s osteoartrózou
Osteoartróza může postihovat buď jeden kloub, nebo větší počet kloubů; při postižení tří a více kloubních skupin hovoříme o osteoartróze generalizované. V klinické praxi bývají nejčastější tyto formy:
- Polyartróza rukou (proximální interfalangeální kloub [PIP] a distální interfalangeální kloub [DIP]), společně s bilaterální gonartrózou. Jde o formu generalizované OA. Postihuje nejčastěji obézní ženy kolem menopauzy. Často je dědičná. 
- Unilaterální koxartróza u mladších mužů, ale i u žen. Vyskytuje se již koncem 45. roku věku. Může nebo nemusí vznikat na podkladě dysplazie.
  - Unilaterální posttraumatická artróza. Nejčastěji postihuje kolena a následuje např. po menisektomii po sportovním úrazu. 
- Generalizovaná osteoartróza mnoha kloubů, včetně páteře. Vyskytuje se u velmi starých jedinců obojího pohlaví.
Z uvedeného vyplývá velká heterogenita OA a nutnost individuálního přístupu.
Stanovení morfologické pokročilosti
Přes určité kritiky se stále používá klasifikace dle Kellgrena- -Lawrence.5 U nás je na ní (až přespříliš) postaveno též posudkové lékařství a např. indikace k lázeňské léčbě.
Zjištění progrese nemoci
Osteoartróza většinou progreduje, ale s velmi rozdílnou rychlostí. Rychlost zužování kloubní štěrbiny se většinou pohybuje kolem 0,2 mm/rok. U rychle progredujících forem však může činit i 1 mm za rok. U většiny pacientů je však progrese pomalá. Progrese OA by měla být rentgenově hodnocena jednou za 1 - 2 roky, u rychle progredujících forem až jednou za 6 měsíců.
Funkční hodnocení
Funkční hodnocení se doporučuje provádět nejlépe pomocí funkčních dotazníků.6 Pokles funkce nemusí vždy korelovat s morfologickou charakteristikou pacienta.
Určení fáze nemoci
U artrózy se někdy hovoří o tzv. kompenzaci či dekompenzaci. Pro tento bolestivý stav někdy též používáme výraz exacerbace, či vzplanutí (flare) nemoci.
Posouzení bolesti u pacientů Správné posouzení symptomu bolesti je velmi důležité. Bolest při OA může být způsobena různými mechanismy. Může být pouze námahová, mechanického typu, nebo může být zánětlivého typu. Může mít různou intenzitu, různý časový profil.

Terapie osteoartrózy

Terapie OA je dnes symptomatická, kauzální léčba není známa. Způsoby léčby OA lze rozdělit na metody nefarmakologické, farmakologické a chirurgické. Třebaže existují určité doporučené algoritmy léčby, terapie by měla být individualizována pro každého pacienta. Doporučení pro léčbu byla publikována pro gonartrózu a koxartrózu.7,8 Léčba by měla být komplexní a sestávat jak z nefarmakologických postupů, tak i z farmakoterapie.
Základním programem pro všechny pacienty je edukace týkající se jejich nemoci, režimová opatření a dlouhodobé cvičení. U gonartrózy jde např. o posilování kvadricepsů. Mezi režimová opatření patří i snížení tělesné hmotnosti.
Farmakoterapie
Jaký přípravek zvolit jako první pro symptomatickou léčbu bolesti? Přes určité diskuse je při mírné a střední bolesti u OA doporučován jako první v pořadí paracetamol, a to v dávce do 3 g za 24 hodin. Nesteroidní antirevmatika (NSA) podáváme až v případě nedostatečného účinku paracetamolu. Jako první v pořadí je lze použít, je-li přítomen zánět. V případě, že pacient nemá rizikové faktory NSA gastropatie, podáváme COX-2-nespecifický lék, v případě přítomnosti rizikových faktorů podáváme buď COX-2-specifický lék, nebo COX-nespecifický přípravek společně s omeprazolem. Podávání NSA by se mělo řídit určitými principy: a) podávat je zásadně on demand - tedy jen je-li třeba, b) najít nejnižší účinnou dávku, c) začínat s nižšími dávkami, d) na začátku léčby podávat spíše NSA s kratším poločasem a na delší poločas přejít až při přítomnosti kontinuální bolesti, e) podávání NSA by mělo být časově omezené.
V některých případech menší bolesti se osvědčilo podávání NSA lokálně v mastech, gelech či sprejích.
V případě nedostatečného účinku NSA nebo při jejich nesnášenlivosti je nutné zkusit aplikaci slabých opioidů. V indikaci OA se používá především tramadol, který je podáván i v klinické studii v této indikaci.
Intraartikulární léčba
Již několik desetiletí se k léčbě bolestivé dekompenzace OA s úspěchem používají intraartikulárně kortikosteroidy. Vědecké studie však prokázaly, že jejich účinnost je většinou krátkodobá a nepřesahuje 2 - 4 týdny. Doporučuje se také nepřekročit 3 - 4 aplikace ročně. Nejčastěji se osvědčuje aplikace do kolenních kloubů a kořenového kloubu palce, aplikaci do kyčlí nelze obecně doporučit.
Dalším přípravkem, který se aplikuje do kolenních kloubů, je kyselina hyaluronová o různé molekulové hmotnosti. Podává se v sériích podle typu přípravku (od 3 do 5). V porovnání s kortikosteroidy je nástup účinku poněkud opožděn, přetrvává však často i několik měsíců po skončení aplikace. Mechanismus účinku kyseliny hyaluronové je také fyziologičtější než u kortikosteroidů. Tato léčba je indikována u pacientů s gonartrózou s přetrvávající bolestí, kde jsou NSA buď nedostatečně účinná, nebo jsou kontraindikovaná.
Pomalu působící léky při osteoartróze
Pro přípravky, jež se dříve označovaly také jako chondroprotektiva, se dnes užívá název SYSADOA (symptomaticky pomalu působící léky při OA - symptomatic slow acting drugs in OA). Mají jiný mechanismus účinku než NSA, protože nezasahují do metabolismu kyseliny arachidonové a prostaglandinů. Většinou přímo ovlivňují metabolismus buněk chrupavky - chondrocytů. Mají zpomalený nástup účinku (2 - 3 týdny), jejich účinek však přetrvává i při vysazení léčby. Při kontinuálním podávání měl glukosamin sulfát i zpomalující účinek na rozvoj morfologických změn (šířku kloubní štěrbiny). Existují vědecké doklady o účinnosti léků této skupiny, které však nelze automaticky převádět na výživové doplňky, jež deklarují stejné složení, ale nemají statut léků.