29.5.2005 Pohybový aparát může být postižen celou řadou patologických stavů, od přetížení a úrazů až po zánětlivé a degenerativní choroby. Tyto stavy mohou spolu souviset, přecházet jeden ve druhý, případně jeden z nich může být rizikovým faktorem pro vznik jiného. Zánětlivá a degenerativní onemocnění se mohou překrývat. Často se setkáváme s poškozením pohybového aparátu z přetížení. Tato poškození vznikají následkem pravidelného dlouhodobého zatěžování pohybového aparátu nad jeho fyziologické možnosti. Do této skupiny patří například tendovaginitidy, tendoperiostózy, epikondylitidy - vesměs onemocnění, která se vyznačují přítomností zánětlivé komponenty. Významnou skupinu patologických stavů vzniklých z přetěžování tvoří entezopatie - mikrotrhliny šlach a jejich úponů. Do této skupiny onemocnění patří tzv. tenisový a oštěpařský loket, skokanské koleno, bolestivé tříslo, postižena může být oblast velkého trochanteru a další oblasti. Neadekvátní dlouhodobé zatěžování kloubů přispívá i ke vzniku degenerativních onemocnění - například osteoartrózy. I v etiologii tohoto onemocnění hraje svoji roli zánětlivá složka.

V terapii této pestré škály stavů, pro které je společným jmenovatelem přítomnost zánětlivé komponenty a vedoucími příznaky jsou bolest a porucha funkce, mají své pevné místo nesteroidní antirevmatika (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID). Zástupci této skupiny patří vůbec k nejužívanějším léčivům. Jde o heterogenní skupinu látek, jejichž společným jmenovatelem je protizánětlivý, analgetický a antipyretický (u některých látek i antiagregační) účinek. Kombinace těchto účinků je předurčuje k léčbě stavů se zánětlivou a algickou složkou. Pokud jde o antiflogistické působení, ve srovnání s kortikosteroidy je jejich výhodou chybění hormonálních nežádoucích vedlejších účinků. V oblasti analgetického působení je zase předností NSAID ve srovnání s analgetiky opioidního typu nepřítomnost nebezpečí návyku a skutečnost, že netlumí dechové centrum. Podstatou protizánětlivého působení nesteroidních antirevmatik je inhibice cyklooxygenázy (COX), enzymu zodpovědného za syntézu prostaglandinů. Objev izoforem cyklooxygenázy (COX-1 a COX-2) vedl k hlubšímu poznání úlohy těchto enzymů, a přechodně převládal názor, že COX-2 je jednoznačně prozánětlivý enzym, zatímco COX-1 má vysloveně fyziologickou úlohu (například v ochraně žaludeční sliznice), jeho inhibice není žádoucí a že budoucnost patří léčivům s vysokou selektivitou vůči COX-2. Další výzkum ukázal, že také izoenzym COX-2 má svou fyziologickou roli, a že selektivní inhibice tohoto enzymu vede k nežádoucím účinkům. Proto se neselektivní léčiva nepřestala používat a v praxi můžeme pozorovat i určitou renesanci jejich užívání, a to v přípravcích jak pro lokální, tak pro celkové podání.
Jedním z široce používaných léčiv ze skupiny neselektivních NSAID je diclofenac. Na našem trhu je k dispozici mimo jiné jako diclofenacum epolaminum v řadě přípravků pod společným názvem Flector (IBSA) v lékové formě gelu (Flector EP Gel), náplasti (Flector EP Tissugel) a granulátu pro přípravu nápoje (Flector EP Rapid 50 mg).

Charakteristika

Diclofenac je nesteroidní antirevmatikum ze skupiny derivátů fenyloctové kyseliny. Vyznačuje se výraznou protizánětlivou aktivitou a analgetickým působením. Kombinace těchto vlastností jej předurčuje k použití u zánětlivých a bolestivých postižení pohybového aparátu, jako je poranění měkkých tkání, bolest a ztuhlost kloubů, u zánětlivých revmatických onemocnění a dny, ale také u některých bolestivých stavů mimo pohybový aparát, jako je například dysmenorea a renální kolika. Výhodou tohoto léčiva je možnost aplikace v nejrůznějších lékových formách včetně lokálních a jeho relativně vysoká bezpečnost.
Mechanismus účinku diclofenacu spočívá v inhibici syntézy prozánětlivých prostaglandinů. Působí jak na izoenzym COX-1, tak na COX-2. Jednotlivá léčiva ze skupiny NSAID mají však různý poměr inhibice obou izoforem - čím vyšší je poměr ve prospěch inhibice COX-1, tím větší je ohrožení gastrointestinální sliznice, jejíž ochranu COX-1 zajišťuje. Diclofenac má tento poměr inhibice nižší než některá další NSAID (například indometacin a piroxicam), což vysvětluje jeho větší bezpečnost a nižší ulcerogenní potenciál. Na protizánětlivém působení diclofenaku se podílejí i další mechanismy, například snižování koncentrace interleukinu-6 a substance P.
Analgetické a antipyretické působení diclofenaku se projevuje již při jednorázovém podání, protizánětlivý účinek se dostaví při aplikaci vyšších dávek podávaných po několik dnů.

Farmakokinetika

Vstřebávání diclofenacu záleží na způsobu aplikace a lékové formě. Po perorálním podání (Flector EP Rapid) se diclofenac dobře vstřebává, při průchodu léčiva játry se projevuje first pass effect, do systémové cirkulace se dostává asi 60 % látky. Maximální plazmatické koncentrace je dosaženo u diclofenac epolaminu za 30 až 40 minut, zatímco u diclofenaku sodného za 90 až 120 minut. Vrcholové plazmatické koncentrace lineár- ně stoupají se vzrůstající dávkou. Diclofenac se z velké části váže na plazmatické proteiny. Pokud jde o poločas eliminace, patří diclofenac mezi NSAID s krátkým poločasem. Distribuce do tkání je dobrá, diclofenac proniká dobře synoviální membránou. Poločas eliminace ze synoviální membrány je oproti plazmě přibližně trojnásobný.
Eliminace diclofenacu probíhá převážně prostřednictvím biotransformace v játrech, hlavním metabolitem je 4-hydrodiclofenac, který se spolu s netransformovaným léčivem (přibližně 6 %) vylučuje hlavně močí.
Při lokální aplikaci na kůži, například v gelu (Flector EP Gel) či náplasti (Flector EP Tissugel) se diclofenac postupně vstřebává do podkožních tkání, malý podíl i do systémového řečiště. Metabolismus léčiva a jeho kinetika včetně eliminace jsou stejné jako při perorálním podání.

Klinické studie

Účinnost a bezpečnost přípravků s obsahem diclofenacu byla hodnocena v celé řadě klinických studií s mnohatisícovými soubory pacientů. Studie prokázaly analgetický účinek již při jednorázovém podání, přičemž maximální analgetický účinek nastupuje přibližně při týdenním podávání. Při podávání diclofenacu opakovaně po dobu 2 až 3 týdnů se plně projevuje jak analgetický, tak protizánětlivý účinek, což je výhodné u přetrvávajících nebo rekurentních bolestí, doprovázejících zánětlivá onemocnění. Tento účinek se projevuje snížením ranní ztuhlosti kloubů, zlepšením jejich funkce a snížením bolestivosti v klidu i při pohybu. Účinnost diclofenacu byla ověřena u kloubních onemocnění, jako je revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, u degenerativních revmatických onemocnění, jako je osteoartróza, u akutní dny a dysmenorey. Dále byla jeho účinnost ověřena u mimokloubního revmatismu (tendinitidy, bursitidy, fibromyalgie, algických páteřních syndromů). V těchto indikacích se osvědčil diclofenac také ve formě gelu. V klinických studiích byla dále potvrzena účinnost a bezpečnost diclofenacu při poúrazových stavech pohybového ústrojí, jako jsou pohmožděniny, či onemocněních z přetěžování, např. entezopatiích, dále u dysmenorey a dalších bolestivých stavů.
Důležitým faktorem jsou vlastnosti sloučeniny, ve které je diclofenac vázán. Nová forma - diclofenac epolamin - má oproti tradiční sodné soli řadu výhod. Studie porovnávající perorálně podaný diclofenac epolamin s diclofenacem sodným ukázaly, že epolamin se vyznačuje významně kratším časem resorpce a kratším časem k dosažení maximální plazmatické koncentrace, jejíž hodnota je u diclofenac epolaminu dokonce o něco vyšší, a tím i rychlejší úlevou od bolesti (15 až 30 minut od podání). Podle výsledků klinických studií je analgezie u akutní kloubní bolesti a pooperačních bolestí při použití epolaminu intenzivnější. Významně delší je u diclofenac epolaminu oproti sodné soli i průměrné trvání analgezie při ortopedických/posttraumatických bolestech.

Indikace

Flector EP Rapid: léčba poúrazových a pooperačních otoků a bolestí, při bolestech po zubařských a ortopedických výkonech, při bolestech a zánětech ženských pohlavních orgánů a při bolestivé menstruaci, doplňková léčba při infekčních onemocněních, zvláště v oblasti uší, nosu a krku. Flector EP Gel: lokální terapie poúrazových stavů pohybového ústrojí (např. pohmoždění kloubů, svalů a šlach), degenerativních procesů v průběhu revmatických onemocnění. Léčba projevů mimokloubního revmatismu (např. bolesti svalových úponů). Flector EP Tissugel: lokální léčba poúrazových stavů šlach, vazů, kloubů (podvrtnutí, pohmoždění, bolestí v krční a křížobederní oblasti).

Kontraindikace, nežádoucí účinky

Podání všech tří forem Flectoru EP (Rapid, Gel, Tissugel) je kontraindikováno při aktivním vředu dvanáctníku, přecitlivělosti na účinnou látku, nesnášenlivosti kyseliny acetylsalicylové a jiných NSAID, u osob ve věku do 14 let (EP Rapid) nebo do 15 let (lokální formy). U Flector EP Tissugelu se náplast nesmí přikládat na otevřené rány ani na kůži infikovanou či jinak změněnou kožní chorobou, nesmí se přikládat na sliznice. Z nežádoucích účinků se u obou lokálních forem může vyskytnout svědění, pálení a zčervenání kůže, případně exantém a fotosenzitivita. U Flectoru EP Rapid se může vyskytnout nauzea, pálení žáhy, bolesti v nadbřišku, vzácně bolesti hlavy, kožní reakce, trombocytopenie, gastrointestinální ulcerace.

Dávkování a způsob podání

Flector EP Rapid (diclofenacum epolaminum 65 mg v 1 sáčku) se dodává v balení po 10 a 20 sáčcích. Dospělým se podává obvykle 1 sáček 2 - 3krát denně, dětem od 14 let a dospělým při mírnějších bolestech v množství 50 až 100 mg rozděleném do 2 až 3 dávek. Flector EP Gel (diclofenacum epolaminum 12,92 mg v 1 g gelu) je dodáván v tubách po 60 a 100 g. Nanáší se 3 - 4krát denně v množství 2 až 4 g na postižené místo a lehce vmasíruje. Maximální doba používání: 14 dní. Flector EP Tissugel (diclofenacum epolaminum 180 mg v jedné náplasti) je dodáván v balení po 2 a 5 náplastech. Náplast se aplikuje 2krát denně (ráno a večer) na postižené místo, nejdéle po dobu 10 až 14 dnů. Léčbu je možno na doporučení lékaře doplnit celkovým podáváním diclofenacu.

Poznámka: Statut přípravků: léčivé přípravky. Flector EP Gel, Flector EP Tissugel: nejsou vázány na lékařský předpis. Flector EP Rapid: je vázán na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz číselník VZP. Další přípravky s diclofenacum epolaminum: t. č. není žádný přípravek registrován SÚKL.