30.11.2004 Úmrtnost na chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) ve světě stoupá. V roce 2020 se tato choroba posune ze současného pátého místa příčin úmrtí na místo třetí. V USA zemřelo v roce 2001 na CHOPN 119 000 lidí. V České republice připravila o život v témže roce 1 666 lidí (muži 21,3/100 000 obyvatel; ženy 11,6/100 000 obyvatel). Prevalence CHOPN se pohybuje ve vyspělých zemích Evropy a v USA od 4,5 do 11 %, v České republice činí 7,7 %. Celkové finanční výdaje na CHOPN dosahují v USA téměř výše výdajů na nádory plic. Náklady stoupají v závislosti na tíži CHOPN a na nutnosti hospitalizace, zvláště na JIP. Délka hospitalizace pro CHOPN je v USA 6,9 dne, v Itálii 10,6 dne, v České republice 15,8 dne. Zvyšující se ztráta let předčasným úmrtím a pracovní neschopností (systém DALY) v rozvinutých zemích způsobí, že CHOPN se do roku 2020 přesune ze současného dvanáctého místa na místo páté. Kvalita života nemocných s CHOPN je zhoršená zejména v oblasti tělesné aktivity, nejhorší je u CHOPN s respirační insuficiencí vyžadující dlouhodobou domácí oxygenoterapii.
Světová zdravotnická organizace (WHO) a Národní zdravotní ústav USA (National Heart, Lung and Blood Institute - NHLBI) založily v roce 2001 Světovou iniciativu o CHOPN (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disaese, GOLD) a vypracovaly obsáhlý dokument, který jsme v témže roce přeložili, aby umožnil prohlubování znalostí o CHOPN také u nás.1 V tomto článku uvádíme i údaje z tohoto dokumentu.
CHOPN působí závažné důsledky nemocným i společnosti. Mezi tyto nepříznivé důsledky pro populaci patří:
- vysoká a stoupající mortalita,
- podceněná prevalence,
- finanční náklady,
- úzký vztah CHOPN ke kouření a k nádorům plic,
- nemocnost a hospitalizace,
- ztráta pracovní schopnosti a ztráta let života,
- zhoršená kvalita života.

Úmrtnost

Ve světě v roce 1997 zemřelo 2 890 000 lidí z 600 milionů trpících CHOPN a ze současného trendu lze očekávat, že se CHOPN ze současného pátého místa příčin úmrtnosti posune v roce 2020 na místo třetí.2
V USA umírá v posledních letech na CHOPN ročně 100 000 až 119 000 lidí, tj. 35 - 43/100 000. Od roku 1960 se úmrtnost ztrojnásobila. Nejvyšší úmrtnost na CHOPN v USA je za posledních 40 let stále u mužů bílé rasy. Nejzávažnější je vzestup u žen, neboť u nich stoupla mortalita z 20,1/100 000 v roce 1990 na 56,7/100 000 v roce 2000. U mužů se úmrtnost za stejné období zvýšila ze 73/100 000 na 82,6/100 000.3 V USA došlo v roce 2000 poprvé v historii sledování úmrtnosti na CHOPN k situaci, kdy úmrtnost na CHOPN u žen (N = 59 936) převýšila nad úmrtností na CHOPN u mužů (N = 59 118). Na tomto stavu se podílí zejména vzestup spotřeby tabáku s mnohaletými důsledky kouření. Také ve Velké Británii dochází v posledních 10 letech k vzestupu úmrtnosti na CHOPN u žen. V roce 2002 zde zemřelo na CHOPN 27 932 osob, tj. 5,1 % všech úmrtí, na ženy připadlo 5,9 % a na muže 4,3 %.4 Nemocní s CHOPN zde umírají o 5 let dříve než ostatní populace. V roce 1999 se počet zemřelých na CHOPN (N = 30 634) přiblížil počtu zemřelých na nádory plic (N = 35 879).
Přehled úmrtnosti na CHOPN v České republice ukazuje tab. 1.

Tab. 1. Úmrtnost na CHOPN v České republice

	Rok	Absolutní počet zemřelých	Celková úmrtnost na 100 000 obyvatel
		muži	ženy	muži	ženy
	1950	618	444	14,2	9,7
	1960	2 713	1 353	57,6	27,3
	1970	3 982	1 720	83,8	34,0
	1980	2 848	1 314	56,8	24,7
	1990	1 849	753	36,7	14,1
	1995	894	405	17,8	7,6
	2000	1 092	621	21,8	11,7
	2001	1 064	602	21,3	11,6
	2002	1 045	581	21,1	11,1

Muži umírají častěji než ženy, u nás odpovídá mortalita mužů dvoj- až trojnásobku mortality žen. Za posledních 53 let (1950 - 2002) každoročně převažovala úmrtnost na CHOPN u mužů nad úmrtností u žen.16 Od roku 1970 dochází u nás k plynulému poklesu standardizované úmrtnosti u obou pohlaví, přičemž pokles je větší u mužů než u žen. Nejvyšší úmrtnost na CHOPN vůbec byla v roce 1969 (N = 5 868) a nejnižší v roce 1952 (N = 873) a v roce 1966 (N = 1 062). Po roce 1966 úmrtnost na CHOPN v České republice i ve Slovenské republice opět stoupá, v roce 2000 byla v obou zemích prakticky shodná.
V posledních deseti letech je pořadí příčin úmrtnosti na respirační nemoci stále stejné (1. nádory plic, 2. záněty plic, 3. CHOPN). CHOPN je v ČR po nádorových chorobách a zánětech plic třetí nejčastější příčinou úmrtí mezi respiračními onemocněními.16 V roce 2001 zemřelo na nádory plic 5 635 nemocných (muži 4 314, ženy 1 321), na záněty plic 2 059 (muži 997, ženy 1 062), na CHOPN 1 666 (muži 664, ženy 602). V roce 2001 zemřelo na astma 132 osob (muži 54, ženy 78).18 Za posledních deset let byl počet zemřelých na CHOPN v ČR 10krát až 12krát větší než na bronchiální astma. V letech 2000 - 2002 se úmrtnost na CHOPN v ČR i v SR u mužů ani u žen nemění.25 V ČR je v těchto letech úmrtnost u obou pohlaví nepodstatně vyšší než v SR.

Výskyt CHOPN a podcenění výskytu

Dokument GOLD1 uvádí prevalenci ve světě 9,3/1 000 u mužů a 7,3 u žen. Tyto údaje z roku 1990 výrazně podhodnocují situaci. Týž dokument obsahuje výpočet z roku 1996, podle něhož je v USA 15,7 milionu případů CHOPN (5,9 % populace). Viegi21 odhaduje podhodnocení prevalence CHOPN na 50 až 75 % (r. 1994). Japonci dokonce v roce 2002 zjistili 9,1% prevalenci CHOPN. Od roku 2001 platí nová definice CHOPN, která je tvořena kombinací příznaků a příčin, a hlavně průkazem omezení průchodnosti bronchů. Základem je spirometrický průkaz bronchiální obstrukce a její ireverzibilita.1 Těmto kritériím jsou nejbližší studie, které jsou uvedeny v tab. 2. Z tabulky, vypracované na podkladě přehledové práce o prevalenci CHOPN a publikované v roce 2003,22 vyplývá, že v posledních 15 letech je prevalence CHOPN ve vyspělých zemích Evropy a v USA u mužů 4,8 - 22,1 %, u žen 3,9 - 11,8 % a celková prevalence činí 4,5 - 11 %. (Podrobnosti jsou uvedeny v tab. 2.)

Tab. 2. Přehled prevalencí CHOPN v Evropě a v USA

	Rok	Kritérium	Věk	Muži	Ženy	Všichni
Dánsko	1989	FEV1/FVC < 70	20 - 90			3,7
V. Británie	1999	FEV1 a reverzibilita	60 - 75			9,9
Finsko	2000	FEV1/FVC < 70	min. 30	22,1	7,2
Itálie	2000	kritéria ERS	min. 25	12,5	11,8	11,0
Norsko	1991	FEV1/FVC < 70	18 - 70	4,8	4,2	4,5
Španělsko	1998	FEV1/FVC < 70	40 - 60	6,8
Španělsko	2000	kritéria ERS a reverzibilita	40 - 69	14,3	3,9	9,1
USA	1999	FEV1/FVC < 70	min. 17			6,8
FEV1 = objem usilovného výdechu za 1 sekundu, FVC = usilovně vydechnutá vitální kapacita

V současné době údaje o prevalenci CHOPN v České republice chybí. O prevalenci chronické bronchitidy a emfyzému v ČR byly v letech 1964 - 1974 prováděny rozsáhlé, podrobně dokumentované studie, jež byly shrnuty v práci Nováka v roce 1975.19 Poslední reprezentativní studie v ČR je z roku 1990, kdy byla v Praze 8 prevalence chronické bronchitidy 14,1 % a v Uherském Hradišti 16,3 %.20 Vzhledem k tomu, že v Praze 8 mělo 55 % z vyšetřeného reprezentativního vzorku 6 002 dospělých hodnoty FEV1 snížené pod 80 % náležité hodnoty, byl tehdejší odhad prevalence CHOPN 7,7 %.20 Nejčastěji, v 65 %, se vyskytovalo I. (lehké) stadium CHOPN, III. a IV. stadium (těžké a velmi těžké) v 16 %.26

Ekonomika a CHOPN

CHOPN si vyžádala v USA (rok 1993) celkové výdaje 23,9 miliardy USD, nádory plic 25,1 miliardy a asthma bronchiale 12,6 miliardy USD. Roční přímé finanční výdaje na jedince s CHOPN byly 1 522 USD, a u osob ve věku nad 65 let dokonce 8 482 USD.1 V pětileté studii provedené v letech 1994 - 1999 bylo zjištěno, že finanční náklady na CHOPN výrazně stoupají s tíží CHOPN.7 U I. stadia (lehké onemocnění) činily roční náklady na jednoho nemocného v USA 1 681 USD, ve II. stadiu (středně těžké onemocnění) 5 037 USD a ve III. stadiu (těžké onemocnění) 10 812 USD. Rovněž výdaje na léky stoupaly s tíží CHOPN, avšak méně než výdaje celkové (I. stadium 475 - 584 USD, II. stadium 629 - 855 USD, III. stadium 638 - 902 USD). Další výdaje byly následující:
- jedna ambulantní pohotovostní návštěva 125 USD;
- jeden den hospitalizace mimo JIP 375 USD;
- jeden den hospitalizace na JIP 650 USD.
Finanční výdaje při exacerbaci CHOPN u 202 nemocných s CHOPN v multicentrické švédské studii8 také dokládají závislost nákladů na tíži exacerbace (tab. 3). Jedna těžká exacerbace CHOPN vyžadující hospitalizaci na JIP stála v přepočtu tehdejší měny 120 000 Kč.

Tab. 3. Náklady na léčbu CHOPN v závislosti na stadiu onemocnění

Stupeň CHOPN	Opatření	Kč
Lehká/střední	telefonický kontakt ATB, kortikosteroidy	1 720
Střední	léčba + vyšetření	10 500
Těžká	hospitalizace nebo JIP	120 000

Celkové výdaje na CHOPN ve Velké Británii15 v roce 1998 činily 818 milionů liber (hospitalizace 265, léky 117, laboratoř 133, praktičtí lékaři 237, ostatní 66). Výdaje na hospitalizaci u CHOPN se ve Velké Británii v letech 1991 - 2000 zvýšily o 50 % a v letech 2000 - 2001 bylo vydáno pouze za hospitalizace 587 milionů liber.9 Nejvíce financí je vynakládáno na nejtěžší formy CHOPN, ve Finsku pouhých 6 % těchto nemocných spotřebovalo 65 % všech finančních nákladů.10 V Nizozemsku je předpoklad zvýšení ročních výdajů na jednoho nemocného z 555 USD v roce 1993 na 876 USD v roce 2010.12 Itálii CHOPN v roce 1994 zatěžovala 320 - 350 biliony lir.
Výdaje na CHOPN stoupají. V USA stála v roce 1993 celková léčba CHOPN 23,9 miliardy dolarů (14,7 miliardy přímých výdajů a 9,2 miliardy výdajů nepřímých), ale v roce 1998 byly celkové výdaje 26 miliard (přímých výdajů 14,6 a nepřímých 12,4 miliardy).1,13 Ve Francii jsou výdaje na péči o nemocné s CHOPN 2,5krát vyšší než průměrné výdaje na zdravotní péči na jednotlivce, přičemž celková částka výdajů za rok u nemocného s CHOPN činí 4 366 eur.14 Tato nedávná francouzská studie potvrzuje dřívější americké výsledky z roku 1978 a roku 1992, že výdaje za hospitalizaci nemocného s CHOPN jsou 2,7krát vyšší (5 409/2 001 USD) nebo 2,5krát vyšší (8 482/4 511 USD) než výdaje za hospitalizaci nemocných bez CHOPN.

Nemocnost

Nemocnost a hospitalizace na CHOPN stoupá s věkem a je větší u mužů než u žen. Ve Velké Británii (VB) bylo v roce 1998 v ambulancích praktických lékařů 4,2/1 000 konzultací pro CHOPN u pacientů ve věku 45 - 65 let, zatímco ve věkové skupině 75 - 84 let to bylo již 10,3/1 000.17 Ve VB bylo na CHOPN v letech 1998 - 1999 téměř pětkrát více hospitalizačních lůžkodnů než na astma (952 494/201 240) a za rok 1999 - 2000 byly rozdíly 1 051 567/220 548.24 Pro CHOPN dojde k roční ztrátě nejméně 20,4 milionu pracovních dnů u mužů a 3,5 milionu u žen.9 Průměrná délka hospitalizace pro CHOPN byla ve VB 9,9 dne v roce 1994 a 10,2 dne v letech 1999 - 2000,11 v USA 6,9 dne, v Itálii 10,6 dne (r. 1996), v České republice 15,8 dne (r. 2000). Průměrné trvání pracovní neschopnosti na CHOPN v ČR v roce 2001 bylo 34 dne, v roce 2002 již 35,7 dne.18

Sociální důsledky

Hodnocení ztráty let předčasným úmrtím a pracovní neschopností (systém DALY reprezentující 4 rozvinuté země) ukázalo, že v pořadí diagnóz pro rok 1990 je CHOPN na 12. místě, ale v roce 2020 bude již na 5. místě. TBC zůstane na 7. místě, zhoubné nádory dýchacích cest stoupnou ze 33. na 15. místo.
V roce 2020 budou pravděpodobně ztráty způsobené předčasným úmrtím a pracovní neschopností v následujícím pořadí: 1. ischemická choroba srdeční, 2. deprese, 3. autohavárie, 4. cerebrovaskulární nemoci a 5. CHOPN.

Kvalita života

Kvalita života je u CHOPN výrazně snížena hlavně v oblasti tělesné aktivity. Britské a americké výsledky platí i v ČR. Z 836 dospělých osob, u nichž jsme zjišťovali kvalitu života standardizovaným dotazníkem SF-36, byla kvalita života nejhorší u nemocných CHOPN s dlouhodobou domácí oxygenoterapií (DDO2).23 CHOPN nejvíce omezuje fyzickou aktivitu. Kvalita života v oblasti fyzické aktivity byla u nemocných s CHOPN 2krát až 4krát horší než u bronchiálního astmatu a 4krát až 8krát horší než u zdravých osob. Tyto výsledky vyplývají z dosažených skóre uvedených v tab. 4. Vysoké hodnoty znamenají výbornou kvalitu života, nízké špatnou kvalitu života.

Tab. 4. Kvalita života
N Skóre omezení tělesné aktivity CHOPN 235 24 CHOPN s DDO2 166 10 Prostá bronchitis 36 32 Obstrukce blíže neurčená 33 36 Asthma bronchiale 232 42 ZDRAVÍ 101 86

Závěr

Současné i budoucí důsledky CHOPN jsou pro světovou populaci velmi závažné. Proto byl opakovaně, v roce 2004 již potřetí, Světovou zdravotnickou organizací vyhlášen 17. listopad Světovým dnem CHOPN. V České republice bylo toho dne na 24 místech prováděno měření plicních funkcí, testování kuřáckých zplodin ve vydechovaném vzduchu a veřejnost byla prostřednictvím médií informována o nebezpečnosti této závažné choroby.

Literatura

1. Světová iniciativa o chronické obstrukční plicní nemoci. Zpráva NHLBI/WHO č. 2701, duben 2001, český překlad září 2001. Praha: Vltavín, 2001.
2. WHO. The World Health Report 1998, Life in the 21 Century. A Vision for All. Ženeva: WHO, 1998.
3. Mannino DM, Homa DM, Akimbami LJ, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Surveillance - US, 1971 - 2000. Respir Care 2002;47:1184-1199.
4. Office for National Statistics. Mortality Statistics. Cause. DH2, No 26, London: HMSO, 2000.
5. Hurd S. The Impact of COPD on lung health world-wide. epidemiology and incidence. Chest 2000;117(2 Suppl):1S-4S.
6. Zdravotnická statistika UZIS ČR 2002:24-25.
7. Hilleman DE, Dewan N, Malsker M, et al. Pharmacoeconomic evaluation of COPD. Chest 2000;118:1278-1285.
8. Anderson F, Borg S, Janson SA, et al. The cost of exacerbation in COPD. Eur Respir J 2001;18:273.
9. Calverley P. COPD, Lung Report III; 2003:13-15.
10 Laitinen LA, Koskela K. Chronic bronchitis and COPD: Finnish national guidelines for prevention and treatment 1998 - 2007. Respir Med 1999;93:297-332.
11. Chung F, Barnes N, Allen M, et al. Assessing the burden of respiratory disease in the UK. Respir Med 2002;96:963-975.
12. Rutten-Van Mölken MP, Postma MJ, Joore MA, et al. Current and future medical costs of asthma and COPD in the Netherlands. Respir Med 1999;93:779-787.
13. NHLB Institute. Morbidity and mortality. Hyattsville, 1998
14. Fournier M, Godard P, Housset B, et al. The Scope Study: Costs associated with COPD in France. Eur Respir J 2002;20:472.
15. Barnes PJ. Managing COPD. London: Sci Press, 2000.
16. Vondra V, Malý M, Švandová E, Reisová M. Úmrtnost na chronickou obstrukční plicní nemoc v České republice v posledním půlstoletí. Respirace 2000;8:46-53.
17. Calverley PMA. COPD: the Key Factors, London: Brot. Foundation, 1988.
18. Zdravotní statistika. Zemřelí v r. 2001. ÚZIS ČR, 2002:24-25.
19. Novák M. Překlad epidemiologických studií o prevalenci chronické bronchitidy v ČR. Stud pneumol phtiseol Czechoslov 1975;35:695-708.
20. Vondra V, Machová A, Reisová M, et al. Prevalence chronické bronchitidy v dospělé populaci Prahy 8. Prakt lék 1991;71:293-298.
21. Viegi G, Pedreschi M, Baldacci S, et al. Prevalence rates of respiratory symptoms and disease in general population samples of north and central Italy. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:1034-1042.
22. Albert RJ, et al. Interpreting COPD prevalence estimates. Chest 2003;123:1684-1692.
23. Vondra V, Malý M, Hlobil Z, Kos S, Král B. Světový den chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Kvalita života nemocných s CHOPN. Causa Subita 2003;9:414-417.
24. The burden of lung disease. A statistic report from the British Thoracic Society, Department of Health 2001:36.
25. Vondra V, Malý M, Švandová E, Rozbořilová E. Úmrtnost na CHOPN v ČR a SR v létech 1979 - 2002 (v tisku).
26. Vondra V, Malý M. Prevalence CHOPN (v tisku).