11.2.2003 Kašel je jedním z nejčastějších příznaků, které přivádějí pacienta k lékaři. Je to symptom ambivalentní povahy: na jedné straně může představovat důležitý obranný mechanismus, který umožňuje odstranění nadbytečného sekretu a cizorodého materiálu z dýchacích cest, na druhé straně může být nežádoucím projevem, jenž vede k dalším komplikacím, jako jsou pocity vyčerpání, nespavost, chrapot, muskuloskeletální bolesti, nadměrné pocení, a dokonce k inkontinenci moči. Zvýšený tlak, vyvíjený v průběhu usilovného kašle, může způsobit poškození i mimo respirační systém. Posouzení všech aspektů kašle u konkrétního pacienta je pro stanovení diagnózy i rozhodnutí o adekvátní terapii nezbytné.
Klasifikace kašle

Základní kritéria pro posuzování kašle jsou známá: jeho trvání a přítomnost expektorace. Rozlišujeme kašel akutní, trvající méně než tři týdny, a chronický, který trvá déle. Podle přítomnosti expektorace rozlišujeme kašel suchý a produktivní. Nejčastější příčinou akutního kašle je nachlazení. Chronický kašel může být někdy způsoben několika souběžnými příčinami. Může být ale i jediným příznakem choroby - například u bronchiálního astmatu a gastroezofageálního refluxu (GER). Uvádíme některé významné příčiny kašle (stranou necháváme diferenciální diagnostiku vykašlávání krve).

Příčiny akutního kašle

Kromě virových infekcí při nachlazení doprovází kašel také chřipku a sinusitidu, která se navíc vyznačuje rýmou s hnisavou sekrecí, bolestmi hlavy, tlakem až bolestí tváře a vysokou teplotou. Suchý, štěkavý kašel je typický pro akutní laryngitidu, pro kterou je navíc charakteristický inspirační stridor, chrapot až afonie. Produktivním kašlem jsou doprovázeny i infekce dolních cest dýchacích, jako je akutní bronchitida a tracheobronchitida s typickým obstrukčním poslechovým nálezem a horečkou, dále akutní bronchiolitida - typické onemocnění kojenců a batolat vyvolávané RS viry, s tachypnoe, dyspnoe a nevýrazným poslechovým nálezem. A konečně je vlhký kašel příznačný pro pneumonie: bronchopneumonie se vyznačuje febrilním stavem, typickým fyzikálním nálezem a pruhovitými infiltráty na RTG plic, lobární pneumonie se liší přítomností lobárního infiltrátu na skiagramu a atypická pneumonie diskrepancí fyzikálního a RTG nálezu.

Příčiny chronického kašle

Nejčastější příčinou chronického kašle u nekuřáků s normálním (či nevýznamným) nálezem na RTG plic je tzv. postnasal drip syndrom (PNDS), asthma bronchiale a GER. Kašel přitom bývá suchý, ale nemusí tomu tak být vždy.
Vůbec nejčastější příčinou, pro kterou pacient s kašlem vyhledá lékaře, je postnasal drip syndrom (může se ale kombinovat s dalšími příčinami). Kašel je neproduktivní. Příznaky PNDS jsou nespecifické a diagnózu nelze stanovit jen na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Pokud kašel po adekvátní terapii ustoupí, znamená to potvrzení diagnózy. Léčba PNDS spočívá v podávání antihistaminik první generace s dekongestivy. Novější, nesedativní antihistaminika se zatím u PNDS neosvědčila.
Častou příčinou chronického kašle je průduškové astma. Kašel nebývá doprovázen expektorací. Ke stanovení diagnózy přispívá vyšetření bronchiální hyperreaktivity. Vymizení kašle po zahájení antiastmatické terapie je potvrzením diagnózy, nicméně je třeba počítat s tím, že vzácně může inhalační aplikace antiastmatik (například kortikosteroidů či bronchodilatancií) u některých pacientů způsobit zhoršení kašle.
U gastroezofageálního refluxu vzniká chronický, suchý kašel převážně prostřednictvím vagového reflexního mechanismu. Pro diagnostiku GER je rozhodující 24hodinové monitorování ezofageálního pH. Při interpretaci výsledků je nutné sledovat souvislost mezi refluxem a epizodami kašle. Pokud toto monitorování nelze provést, pomůže při podezření na GER zkusmé nasazení antirefluxní léčby. Ale ani při jejím selhání nelze GER vyloučit, léčba nemusela být dostatečně intenzivní. K úplnému vyloučení GER je nutné důkladnější vyšetření. Farmakoterapii je u GER třeba doplnit dietou a změnou životosprávy. Kašel způsobený GER obvykle po těchto opatřeních ve více než 70 % případů ustoupí. Při neúspěchu farmatoterapie je třeba uvažovat o antirefluxní plastice.
U chronické bronchitidy je kašel hlavním příznakem, paradoxní však je, že pacienti s touto chorobou tvoří jen asi 5 % těch, kteří lékaře kvůli kašli vyhledají. Kašel bývá produktivní. Terapie je zaměřená na zvládnutí infekce a podporu expektorace. Pokud je pacient kuřák, je důležité, aby přestal kouřit (to platí zvláště u chronické obstrukční plicní nemoci, u které je chronická bronchitida spojena s plicním emfyzémem) a dále je třeba odstranit iritující látky z okolí pacienta.
Bronchiektazie jsou vzácnější příčinou chronického kašle. Diagnóza se stanoví na podkladě anamnézy, skiagramu hrudníku, počítačové tomografie s vysokým rozlišením (HRCT) a vymizení kašle po zahájení léčby, v níž jsou důležitá antibiotika a podpora expektorace. U dětí se mohou bronchiektazie vyskytovat při cystické fibróze (viz dále). Diagózou per exclusionem je postinfekční kašel - u pacientů, kteří prodělali respirační infekci a mají normální nález na RTG plic. Tento typ kašle postupně spontánně odeznívá.
Několik měsíců trvající kašel může doprovázet i bronchogenní karcinom. Podezření musíme mít u kuřáků a osob, které jsou v kontaktu s karcinogeny. Pro diagnózu je rozhodující RTG nález, cytologie sputa a bronchoskopie.
Příčinou dlouhodobého kašle může být i léčba inhibitory ACE. Kašel se může objevit hodiny až týdny po zahájení léčby. Je neproduktivní, dráždivý a mizí obvykle do čtyř týdnů po vysazení léčby. Pokud se tato příčina potvrdí, je třeba inhibitory ACE nahradit jiným typem terapie.
Psychogenní kašel je diagnózou per exclusionem. U dětí bývá štěkavý, u dospělých nemusí mít tento charakter. Po vyloučení jiných příčin je pak řešením psychoterapie.
Málo běžnou příčinou chronického kašle je chronické intersticiální onemocnění plic. Terapie se zaměřuje na základní chorobu, pokud ani pak kašel nemizí, je třeba před zahájením léčby antitusiky pátrat po souběžných chorobách, které by kašel mohly způsobovat. U dětí je nejčastější příčinou chronického kašle bronchiální astma, infekce horních a dolních dýchacích cest a GER. Méně častými příčinami jsou aspirace cizího tělesa a vrozené malformace dýchacích cest. Základem diagnostiky je anamnéza, fyzikální vyšetření a snímek plic, a pokud ten neobjasní příčinu, pak potní test pro vyloučení cystické fibrózy.(1)

Farmakoterapie kašle

Léčbu kašle můžeme rozdělit na metody potlačující kašel a metody podporující produktivitu kašle. Kašel se snažíme potlačit tam, kde nemá žádnou užitečnou funkci, jakou je například čištění dýchacích cest u infekčních pneumonií. U léčby zaměřené na potlačení kašle rozeznáváme léčbu specifickou a nespecifickou. Specifická terapie je kauzální - předpokládá rychlou identifikaci příčiny kašle a včasné zahájení kauzální terapie. Nespecifická terapie působí na příznak, nikoli na příčinu, nicméně i to může být pro zmírnění obtíží pacienta užitečné, zvláště u úporného suchého kašle. Do této kategorie léčby patří použití antitusik. U vlhkého kašle je jejich užití nevhodné, neboť navozují retenci hlenu, proto by u tohoto typu kašle měla být vždy napřed vyzkoušena expektorancia. Rozeznáváme antitusika s centrálním působením - léčiva kodeinového typu (např. kodein, ethylmorfin) a antitusika nekodeinového typu, která tlumí kašlací reflex svým lokálně anestetickým účinkem (patří sem např. butamirát nebo dropropizin). Léčiva ze skupiny expektorancií či mukolytik (tzv. protusika) na rozdíl od antitusik pomáhají odstranit z dýchacích cest sekret obsahující mikroorganismy, a tím urychlují i souběžnou kauzální léčbu. Mezi tyto látky patří například bromhexin, ambroxol, erdostein. Kromě zřeďování hlenu navíc urychlují mukociliární transport a prostup antibiotik stěnou dýchacích cest, což je další faktor urychlující terapii základního onemocnění. Kombinace antitusik s těmito léčivy je nevhodná, protože vede ke stagnování sekretu, a ruší tak hlavní funkci expektorancií - čištění dýchacích cest.(2)

Literatura

1. Managing Cough. A consensus panel report of the American college of chest physicians. Chest 1998;114(Suppl 2):133-181
2. Irwin RS, Curley FL, Bennett FM. Appropriate use of antitussives and protussives: a practical review. Drugs 1993;46:80-91