Spánková medicína se dostala v posledním desetiletí minulého století do popředí zájmu a do širokého povědomí českých lékařů, právě tak, jako v zahraničí. Statistiky udávají nekompromisní čísla. S krátkodobou poruchou spánku se alespoň jedenkrát za život setkal snad každý, 15 - 30 % populace trpí poruchami spánku chronicky. S přibývajícím věkem výskyt spánkových poruch roste.

Mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD) rozděluje poruchy spánku a bdění na čtyři základní skupiny: 1. dyssomnie; 2. parasomnie; 3. poruchy spánku spojené se somatickou či duševní poruchou; 4. navrhované poruchy spánku. V klinické praxi se setkáváme nejčastěji s psychofyziologickou insomnií, obstrukčním syndromem spánkové apnoe (OSA) a syndromem neklidných končetin (RLS). Všechny tyto jednotky patří mezi dyssomnie.
Psychofyziologická insomnie je nejčastější z insomnií (postiženo 15 % populace). Jde převážně o poruchu usínání. Při vzniku psychofyziologické insomnie hraje roli ponejvíce stres (osobní, pracovní atd.), který je prvotní příčinou zhoršeného usínání. S takovouto situací se setkal každý. U zdravého člověka se po odeznění stresové situace spánek navrací k normálu. Pokud však stav přetrvává delší dobu i po odeznění stresu, rozvíjí se u pacienta obava z usnutí, z nutnosti jít si lehnout. Obavy z obtížného usínání a přetrvávajících obtíží přispívají k zafixování nesprávného vzorce chování. Tak vzniká vlastní porucha. Subjektivním steskem bývá ranní pocit únavy, nevyspalosti, který spolu se sníženým výkonem a zhoršenou náladou přetrvává většinou během celého dne.

Nespavost může být akutní, střednědobá a chronická.
Krátkodobá nespavost, trvající nejdéle měsíc, je dobře zvládnutelná účinnými hypnotiky v klesající dávce (hypnotika III. generace) a úpravou životosprávy (tab. 1). Tato jednoduchá opatření většinou zbaví pacienta obavy, že neusne. Pokud insomnie přetrvává déle než měsíc, je nutná odborná konzultace, aby stav nepřešel do chronicity. V naprosté většině je totiž následně spojen s nadměrným užíváním hypnotik a nutností další odborné péče (neurolog, psychiatr, psycholog; jako nejúčinnější se jeví kognitivně-behaviorální terapie).
Obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSA) postihuje častěji muže. Klinicky je charakterizován apnoickými pauzami (minimální trvání 10 s) spojenými s poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem a s bradykardií, které jsou ukončeny převážně mikroprobouzecí reakcí s hlasitým dýchacím zvukem (silné zachrápání-zachroptění). Tento stav se může opakovat ve zvlášť závažných případech i celou noc s naprostou pravidelností. Patofyziologickým podkladem je kolaps horních cest dýchacích v úrovni faryngu a abnormity orofaciálního skeletu a dýchacích cest. Nejčastějším steskem (kromě hlasitého chrápání, které nezřídka vede k odstěhování partnera do vedlejší místnosti, v případě možnosti do odlehlé části bytu či jiného patra) je celodenní pocit únavy, nevýkonnosti, poklimbávání až usínání při klidné činnosti (domácí práce, čtení, kancelářská práce, sledování televize). U některých jedinců dochází i k usínání za volantem (mikrospánek), jež může končit i tragicky. Pacient je neodpočatý, mívá sucho v ústech, někdy udává také bolesti hlavy. V noci je stižen nykturií.
K rozhodnutí o druhu léčby je nezbytná přesná diagnostika. Tu je možno provést u jasných případů ambulantně pomocí vícekanálového přenosného polygrafického přístroje. Tento přístroj monitoruje proud vzduchu před ústy a nosem, dýchací zvuky, dýchací pohyby hrudníku a břicha, EKG, saturaci hemoglobinu kyslíkem a polohu těla. U komplikovanějších případů se provádí vyšetření ve spánkové laboratoři polysomnografickou metodou s monitorováním všech potřebných parametrů (kromě uvedených ještě EEG, EOG, EMG m. mentalis a mm. tibiales anteriores a další). Toto vyšetření je časově i finančně náročné a volí se jen v nejasných případech. Jeho vyhodnocení navíc trvá podstatně déle. Uvedená vyšetření umožní stanovit přítomnost a intenzitu OSA, a na základě jejich výsledku je indikována další léčba.
V rozhodovacím algoritmu jsou důležitá i další vyšetření. ORL vyšetřením se zjišťuje průchodnosti horních cest dýchacích včetně určení anatomických poměrů (prodloužené měkké patro a uvula). Stomatologické vyšetření s dálkovým snímkem lbi (kraniometrie) se zaměřuje hlavně na velikost retrobasilinguálního prostoru. Spirometrické vyšetření hodnotí průchodnost dolních cest dýchacích. U klinicky lehčích případů je indikováno chirurgické řešení stavu (UPPP - uvulopalatopharyngeoplastika, LAUP - laser assisted uvulopalatoplasty), či zhotovení mandibulárního protraktoru. V případě zúženého retrobasilinguálního prostoru je indikována stomatochirurgická operace - advancement m. genioglosus se závěsem jazylky. V klinicky těžších případech je metodou volby léčba kontinuálním přetlakem v dýchacích cestách (CPAP), zabraňujícím jejich kolapsu zvýšením tlaku v nich, jež spočívá v nepřetržitém vhánění proudu vzduchu do dýchacích cest pomocí masky po celou dobu spánku. Pacienty je tato léčba dobře tolerována.
Syndrom neklidných končetin (RLS - restless legs syndrome) byl literárně popsán pravděpodobně již v 17. století, do plného povědomí přešel však až v poslední dekádě minulého století. Jedná se o stav ?neklidu? v končetinách (pacienty je popisován mnohdy velmi bizarně, nejčastěji jako mravenčení, brnění, pálení), který vede k nutkání s končetinou pohnout. Poté nastává krátkodobá úleva, stav se však rychle opakuje. Typická pro RLS je jeho cirkadiánní pravidelnost - objevuje se hlavně navečer a před ulehnutím. Tím ruší klidný průběh večera a během noci narušuje proces usínání. Nejčastějším steskem je špatné usínání. Intenzitu RLS zhoršuje fyzická námaha. Periodické pohyby končetinami ve spánku (PLMS - periodic limb movement syndrome) - rytmicky se opakující pohyby dolní končetinou (extenze palce s trojflexí v hlezně, koleni a kyčli) velmi obtěžují. Stesky pacienta na ranní nevyspalost a špatnou kondici přes den jsou podobné jako ve výše uváděných případech.
Anamnestické zjištění udávaných problémů zcela postačuje ke stanovení správné diagnózy. RLS. Diagnóza PLMS musí být potvrzena polysomnograficky. Terapeutická pomoc bývá jednoduchá - L-DOPA (obvykle dávka 100 - 200 mg v době obtíží) či agonisté L-DOPY se jeví nejúčinnějšími. Lze však využít také clonazepamu, zahraniční literatura doporučuje i opioidy. Výskyt RLS je udáván mezi 2 a 15 %, častější je opět s přibývajícím věkem. RLS se vyskytuje buď jako idiopatický, nebo sekundárně v souvislosti s jinými onemocněními (polyneuropatie, revmatická onemocnění, nedostatek železa, chronické selhání ledvin). U idiopatického RLS je udávána autosomálně dominantní dědičnost, rodinné formy RLS jsou časté.
Řešení poruch spánku a bdění v některých případech vyžaduje multidisciplinární přístup dalších odborností (neurolog, ORL, stomatolog, pneumolog, psychiatr, psycholog).
Řešení je vždy ze sociálně-ekonomického hlediska náročné. Nezbytná je přesná diagnóza a cílená terapie.

Podpořeno výzkumným záměrem UK 1111 0000 1

Desatero rad při poruchách spánku a usínání

1. Postel i ložnici užívejte pouze ke spánku a pohlavnímu životu (odstraňte z ložnice televizi!).
2. V místnosti na spaní minimalizujte hluk a světlo a zajistěte vhodnou teplotu (nejlépe 18 - 20 °C)
3. Do postele uléhejte až při ospalosti.
4. Pokud nemůžete usnout do 30 minut, vstaňte z postele, jděte do jiné místnosti a věnujte se nějaké činnosti. Ulehněte opět, až se dostaví ospalost.
5. Vstávejte každý den ve stejnou dobu (i o víkendu).
6. Nepijte kávu, černý čaj a kolu 4 - 6 hodin před ulehnutím. Omezte jejich požívání přes den. Káva, čaj i kola působí povzbudivě a ruší spánek.
7. Nekuřte, zvláště ne před usnutím a v době nočních probuzení. Nikotin také povzbuzuje.
8. Nepijte alkohol pozdě večer, abyste lépe usnuli - alkohol zhoršuje kvalitu vašeho spánku.
9. Vynechte večer těžká jídla.
10. Pravidelné cvičení pozdě odpoledne může zlepšit váš spánek.
Naopak cvičení 3 - 4 hodiny před ulehnutím může spánek rušit.