Alzheimerova choroba patří mezi neurodegenerativní onemocnění. Klinicky se projevuje jako demence. Je to nejčastěji se vyskytující demence - průměrně je zastoupení Alzheimerovy choroby mezi demencemi kolem 50 %. Nejméně 10 % demencí je smíšené etiologie - v tomto počtu se uplatňují alzheimerovské i ischemicko-vaskulární změny (cerebrovaskulární onemocnění).

Alzheimerova choroba se arbitrálně dělí dle doby manifestace prvních klinických příznaků na formu s časným začátkem, presenilní, dříve než v 65 letech věku, a na podstatně častější formu s pozdním začátkem, senilní, s manifestací klinických příznaků v 65 letech života nebo později.
Tam, kde se vyskytuje Alzheimerova choroba u více členů pokrevního příbuzenstva a kde bývají zjišťovány genetické faktory podmíňující chorobu, se hovoří o familiární formě Alzheimerovy nemoci. Tato forma je vzácná a vyskytuje se častěji v mladším věku (jako forma s časným začátkem). Většina případů Alzheimerovy nemoci však nemá zjistitelné genetické podmínění a nevyskytuje se familiárně. Pak se hovoří o sporadické formě choroby.

Epidemiologie Alzheimerovy choroby

Statistiky z různých zemí se přibližně shodují v tom, že ve věku 65 let trpí 4 - 5 % populace klinicky vyjádřenou formou demence. Z toho je minimálně 50 % pacientů s Alzheimerovou nemocí. Výskyt této choroby se pak za každých dalších pět let přibližně zdvojnásobí. Forma s časným začátkem je podstatně vzácnější, i když ve věku kolem 60 let je již poměrně četná. Alzheimerova choroba je nemoc především vyššího věku.

Neurobiologie Alzheimerovy choroby

Pravděpodobně stěžejním neuropatologickým mechanismem je mozkové extracelulární ukládání bílkoviny beta-amyloidu. Tato bílkovina vzniká z bílkoviny tělu vlastní - z amyloidového prekursorového proteinu. Tento protein je obsažen v neuronech v několika frakcích, z nichž nejvýznamnější je frakce transmembránová. Amyloidový prekursorový protein je štěpen za normálních podmínek enzymem a-sekretázou na fragmenty o délce do 39 aminokyselin (malé procento do 42 aminokyselin). Tyto fragmenty, obvykle označované jako beta-peptid, jsou solubilní a mají své fyziologické úlohy. U Alzheimerovy choroby se však uplatňují patologické enzymy beta- a g-sekretáza, které štěpí amyloidový prekursorový protein v jiných místech než a-sekretáza. Takto vzniklé částice beta-peptidu jsou delší a přestávají být solubilní. Koagulují a následně polymerují. Takto vzniká beta-amyloid, jehož krystalické drúzy tvoří základy neurodegenerativních útvarů - plaků. V oblasti plaků dochází k celé kaskádě neurodegenerativních projevů. Mobilizují se gliové buňky, dochází k projevům sterilního zánětu. Jsou uvolňovány cytokiny, volné kyslíkové radikály, dochází k aktivaci zánětlivého enzymu cyklooxygenázy 2. Zvýšeně se uvolňují excitační aminokyseliny (zejména L-glutamát), které vedou ke zvýšené aktivaci tzv. ionotropních receptorů typu NMDA; tento mechanismus způsobuje značně zvýšený vstup kalciových iontů do neuronů, destabilizaci vnitřního prostředí neuronů a odkrytí patologických genů včetně genu pro programovanou buněčnou smrt - apoptózu. Dochází k zániku neuronů.
Hlavní intraneuronální změna u Alzheimerovy choroby je degenerace t-proteinu, vázaného na neuronální mikrotubuly. Tato situace vede ke vzniku neuronálních uzlíků (tangles). Postižené neurony podléhají apoptóze. Nejpostiženějším neurotransmiterovým systémem je systém acetylcholinergní, důležitý pro mechanismy paměti a vědomí. Je porušena syntéza i uvolnění acetylcholinu z presynaptických zakončení, klesá počet nikotinových acetylcholinových receptorů. Důležitou roli v neurodegeneraci mají enzymy cholinesterázy (acetylcholinesteráza a butyrylcholinesteráza), které odbourávají acetylcholin, a navíc se podílejí na formaci beta-amyloidu.
V důsledku uvedených změn dochází k mozkové atrofii.

Klinický obraz Alzheimerovy choroby

Demence vzniká ve většině případů velmi nenápadně, plíživě. Klinickou manifestaci demence ve většině případů předchází stav, který označujeme jako lehkou poruchu poznávacích funkcí (mild cognitive impairment). Tato porucha se vyznačuje tím, že je přítomna subjektivní i objektivní (psychometrickými testy měřitelná) porucha paměti, která však nedosahuje stupně demence. Neinterferuje s běžnými životními aktivitami, nejsou přítomny poruchy aktivit denního života. Ne všechny případy lehké poruchy poznávacích funkcí však představují preklinické stadium Alzheimerovy choroby!
V lehkém stadiu alzheimerovské demence dochází k poruchám paměti ve všech složkách. Časným příznakem je porucha prostorové a časové paměti. Pacienti začínají bloudit nejprve v místech, která znají málo, ale později i v místech dobře známých. Brzy ztrácejí soudnost a schopnost logického uvažování. Dochází k poruchám běžných denních životních aktivit - nemocní ztrácejí nejprve své profesní dovednosti, postupně dochází i k poruchám aktivit takového typu, jako jsou běžné domácí práce a péče o sebe sama. Brzy se u nich objevuje (na rozdíl od pacientů s ischemicko-vaskulárními demencemi) degradace osobnosti, ztrácejí náhled choroby. Poruchy paměti mohou vést až k amnestické dezorientaci a deterioraci intelektu. Velmi často (avšak ne vždy) se objevují přidružené výpadové korové jevy typu afázií, agnozií, apraxií. Poruchy denních životních aktivit dosahují takového stupně, že nemocní přestávají být soběstační a stávají se plně závislými na péči svého okolí - nejbližších rodinných příslušníků, popř. profesionálních pečovatelů.
Často se objevují příznaky, které se souhrnně nazývají behaviorální a psychologické příznaky demence. Sem patří poruchy chování, přidružené psychotické symptomy, přidružené afektivní poruchy, poruchy cyklu spánek-bdění. Z poruch chování bývá častá tzv. agitovanost - neustálý psychomotorický neklid, někdy pouze drobný. Časté bývají útěky, nonverbální i verbální agresivita, někdy i brachiální agresivita vůči okolí. Z přidružených psychotických příznaků se mohou objevit bludy - nejčastěji paranoidně-persekučního obsahu, značně nesystematické, vágní, nelogické. Vznikají i přechodné poruchy vnímání (jsou-li častější především zrakové halucinace, musíme pomýšlet na korovou nemoc s Lewyho tělísky). Někdy se vyskytují příznaky deprese, většinou krátkého a přechodného trvání, a rovněž příznaky úzkosti. Spánek bývá porušen nejčastěji posunutím cyklu spánku-bdění. Tím dochází až k inverzi spánku, nemocní ve dne pospávají a v noci jsou bdělí. Již ve středním stadiu alzheimerovské demence se může objevit (přinejmenším přechodně) inkontinence moči a někdy i stolice.
V těžkém stadiu Alzheimerovy nemoci mají nemocní již tak těžké poruchy paměti, že jsou převážně dezorientovaní místem i časem. Přestávají poznávat své známé, a s progresí demence i své nejbližší příbuzné. Nejsou již schopni bez pomoci vykonávat tak základní aktivity denního života, jako je základní hygiena, oblékání a svlékání se, jídlo příborem a podobně. Stávají se plně odkázanými na péči okolí. Přestávají být schopni číst, psát, smysluplně verbálně komunikovat s okolím. Jsou inkontinentní. Někdy se objevují poruchy chůze, především v důsledku hypertonicko-hypokinetického extrapyramidového syndromu, který se v terminálních stadiích Alzheimerovy choroby může objevit. Zhoršují se behaviorální a psychologické příznaky demence. Nemocní někdy vydávají stereotypní ječivé zvuky. Požívají nepoživatelné předměty. Nakonec v důsledku interkurentní choroby (bronchopneumonie aj.) nebo úrazu umírají.
Alzheimerova choroba je v USA a některých dalších státech pokládána za čtvrtou až pátou nejčastější základní příčinu smrti.
Choroba trvá od objevení se prvních příznaků až k exitu průměrně 7 - 10 let. Byli popsáni pacienti, kteří žili s alzheimerovskou demencí i déle než 15 let. Naopak existují i případy maligního průběhu onemocnění se smrtí do několika let po vzniku prvních příznaků; takový průběh bývá nejčastější u familiární formy Alzheimerovy nemoci.
Alzheimerovská demence má plynule progredientní charakter bez výraznějšího kolísání v krátkých časových intervalech. Někdy se v průběhu demence objevují fáze nápadného zpomalení průběhu (plateau).

Diferenciální diagnostika Alzheimerovy choroby

Na klinické úrovni jsme schopni stanovit diagnózu pravděpodobné, nikoli jisté Alzheimerovy nemoci. Typický je plíživý rozvoj demence bez výraznějšího kolísání stavu. Brzy dochází ke ztrátě náhledu choroby a k degradaci osobnosti. Vlastní klinický obraz včetně anamnestických údajů nám umožní např. diferenciálně diagnostickou úvahu oproti vaskulární demenci. U tohoto typu demence dochází k rozvoji choroby. Zpravidla rychlý průběh není plynule progredientní, nýbrž ve skocích, dochází k časté fluktuaci stavu v krátkých časových intervalech. U vaskulárních demencí bývá častá přidružená hypertenze, ischemická choroba srdeční nebo jiné projevy periferní arteriosklerózy, cévní mozková příhoda v anamnéze, relativně zachovaná osobnost, častější je přidružená depresivní symptomatika.
Prvním krokem v diagnóze je zjištění syndromu demence. Pak je nutno zhodnotit klinický obraz, průběh choroby i objektivní anamnestické údaje, poskytnuté rodinnými příslušníky i jinými pečovateli pacienta. Důležité jsou výsledky pomocných vyšetření. Je používána řada testových metod včetně výkonnostních testů - např. kromě jiného MMSE (Mini-Mental State Examination), test kreslení hodin a další, avšak tyto testy nejsou specifické pro Alzheimerovu chorobu. Zobrazovací metody - počítačová tomografie nebo nukleární magnetická resonance - nám zpravidla ukážou obraz kortikosubkortikální atrofie bez dalších změn (např. cévních). Bývá zjišťována atrofie hippocampu. Biochemické a hematologické testy nám pomohou vyloučit sekundární demence, např. při hypotyreóze nebo při deficitu vitaminu B12. Sérologické testy nám vyloučí demence na podkladě AIDS, luetického onemocnění nebo Lymeské borreliózy.

Terapie Alzheimerovy choroby

Léčba se má skládat z biologických i psychosociálních postupů. Z biologických postupů je nejdůležitější farmakoterapie. Tu lze přibližně rozdělit na kognitivní (ovlivňující především poznávací funkce - paměť, intelekt, motivaci aj.) a nekognitivní, ovlivňující chování, emoce, spánek apod. Kognitivní farmakoterapie je základní, i když zatím ještě není kausální.
U lehkých až středních forem Alzheimerovy choroby používáme inhibitory cholinesteráz (mozkových acetylcholinesteráz, a některé z těchto látek ovlivňují i mozkové butyrylcholinesterázy). Podání těchto léků vede ke zvýšení acetylcholinergní transmise, a tím ke zlepšení kognitivních, ale i nekognitivních funkcí, a dále ke snížení tvorby a toxicity beta-amyloidu. Od podání inhibitorů cholinesteráz si slibujeme především podstatné zpomalení progrese demence, oddálení vzniku těžkých stadií choroby spojených s nesoběstačností a s umístěním ve zdravotnickém zařízení nebo v ústavu sociální péče. Z inhibitorů cholinesteráz se u nás používají donepezil (velmi čistý inhibitor acetylcholinesteráz), rivastigmin (inhibitor acetylcholinesteráz i butyrylcholinesteráz) a galantamin (duální inhibitor acetylcholinesteráz a allosterický modulátor nikotinových receptorů). V těžkých stadiích demence je doporučeno používat látku působící parciální inhibici tzv. receptorů NMDA-excitačních aminokyselin - memantin. Je používána celá řada dalších látek, které mají spíše doplňkový účinek (inhibitory monoaminooxidázy typu B, nootropní farmaka, extractum ginkgo biloba aj.). Zkoušeny jsou nové strategie, např. vakcinace beta-amyloidem nebo podávání monoklonálních protilátek proti beta-amyloidu.
Z nebiologických přístupů je nutná reedukace základních dovedností pacientů a jejich aktivace. Zde je velmi důležitá spolupráce s rodinnými příslušníky pacientů. Důležitá je edukace pečovatelů a jejich konzultace s odborníky. U nás to provádí především Česká alzheimerovská společnost. Významná je sanace všech interkurentních chorob pacientů, a v neposlední řadě péče o zdravotní stav pečovatelů pacientů, kteří jsou vystaveni enormní psychické, fyzické i ekonomické zátěži.

Závěr

Alzheimerova choroba je jednou z nejzávažnějších chorob, pokud se týká snížení kvality života nemocných i jejich rodinných příslušníků (pečovatelů), mortality i finanční zátěže veřejného zdravotnictví, sociální sféry a rodin pacientů.