20.6.2003 Zubní kaz vzniká vzájemným působením mezi vnímavou zubní tkání, ústní mikroflórou a potravou. Vnímavost zubních tkání je ovlivněna dědičností a zdravotním stavem organismu.

Základním předpokladem pro vytvoření zdravé zubní tkáně je fyziologický vývoj organismu dítěte. Proto k hlavním požadavkům prevence zubního kazu nového jedince patří ochrana nastávající matky před škodlivým vlivem prostředí a chorobami, vhodně volená výživa, dostatečný a vyvážený příjem bílkovin, cukrů, tuků, minerálů a vitaminů. V posledních třech desetiletích je v mnoha vyspělých zemích světa zaznamenán pokles výskytu zubního kazu u populace.
Pokles kazivosti zubů byl zachycen u mladé populace i v České republice. Ačkoliv tato situace není dosud jednoznačně vysvětlena, předpokládá se vliv zvýšené hygieny ústní dutiny v důsledku zdravotně-výchovného působení na populaci, právě tak jako v ostatních vyspělých zemích. V této souvislosti je nejčastěji uváděn vliv systémově nebo místně používaného fluoridu.
Stále však existují skupiny dětí a mladistvých s vysokou kazivostí chrupu. Dokonce se v posledních letech paradoxně kazivost chrupu dětí v České republice opět zvyšuje.

Nové hypotézy vzniku zubního kazu

Zubní kaz je v současnosti pokládán za infekční onemocnění, není tedy jen projevem nedbalé péče pacienta o vlastní chrup. Kariézní proces je způsoben zvýšeným počtem ústních mikroorganismů, které jsou za kaz odpovědné. Léčení je proto zaměřeno na eliminaci těchto tzv. odontopatogenů, k nimž patří především Streptococcus mutans. Jedná se však o více než jeden bakteriální druh, a proto je tato skupina mikroorganismů označována také jako mutantní streptokoky (MS). Metodou sérotypů bylo prokázáno, že lze tyto MS přenést z matky na dítě. Do čtyř let věku může být infikováno více než 80 % dětí.
U pacientů se zubním kazem se mohou vyskytovat také laktobacily a jiné mikroorganismy.
Léčba spočívá v sanaci chrupu a likvidaci především mutantních streptokoků. Prvořadé je zvládnutí správné techniky čištění zubů s využitím všech pomůcek k mechanickému odstranění zubního plaku - povlaku na povrchu zubů, který se nepřetržitě vytváří. Tvorbě plaku nelze za normálních podmínek zabránit, lze jej však pravidelnou hygienou udržovat v mladé, co nejméně škodlivé formě. Za výborné prostředky snižující aktivitu mikroorganismů se pokládají prostředky obsahující fluoridy (ústní vody, výplachové roztoky, žvýkačky, ale především pravidelné používání zubních past s fluoridy). Fluor zpomaluje až zastavuje enzymovou činnost mikroorganismů přítomných v plaku. K mechanické očistě chrupu používáme kartáček osazený měkkými, či výjimečně středně tuhými vlákny, mezizubní kartáčky vhodných velikostí, zubní nit pro mezizubí příliš malá i pro nejmenší mezizubní kartáček, párátka hladká či drsná. Uvolněné povlaky je vhodné vypláchnout pomocí irigačních přístrojů.

Význam fluoru pro člověka

Výskyt fluoru
Fluor má mimořádně důležitou úlohu v prevenci zubního kazu. Není to cizí prvek, vykytuje se v půdě, ve vodě, ve vzduchu i v potravě. V přírodě se nenachází v elementární podobě, ale chemicky vázaný ve formě fluoridů tvoří asi 0,06 - 0,09 % zemské kůry. Vyskytuje se v řadě minerálů (kazivec, apatit, kryolit, topas, turmalín) a v soli mořského původu.
Také téměř všechny vody obsahují fluor v různých koncentracích. Nejbohatší je voda mořská a některé vody minerální. Fluoridy se objevují i ve vzduchu, kde pocházejí z půdního prachu, z plynných průmyslových zdrojů a vulkanických plynů.
Fluor je obsažen v nepatrném množství také v zelenině a ovoci. Poměrně vysoký obsah mají čajové lístky a některé tropické ovoce. Vysoký obsah fluoru má maso mořských ryb, zřídka však překročí příjem 0,2 mg/den. Dalším zdrojem fluoru jsou fluoridy ve farmaceutických a dalších výrobcích.
Celkový příjem fluoru u člověka je značně individuální. Bezpečná dávka fluoridů není přesně známá. Za optimum se považuje 0,05 - 0,07 mg fluoridu na 1 kg hmotnosti a den, u dětí od 2 - 6 měsíců asi 0,01 - 0, 127 mg/kg. Celkový příjem fluoru u dospělých je asi 0,2 - 3,4 mg/den a celkové množství fluoru v lidském organismu se odhaduje na 7 g.

Metabolismus fluoru
Fluoridy jsou většinou rychle absorbovány ve stěně žaludku. Fluor se dostává do většiny orgánů za několik minut. V měkkých částech je jeho koncentrace nižší než v plazmě. Prochází placentou a má nitroděložně protektivní účinky (zejména na dočasné zuby, které se in utero mineralizují). Nebyl prokázán škodlivý účinek na štítnou žlázu ani na jiné endokrinní žlázy. Také nebylo po jeho podávání prokázáno jakékoliv karcinogenní nebo teratogenní působení ani zvýšení výskytu kardiovaskulárních chorob. Alergie na fluor je vzácná.
V kostech se fluor hromadí po celý život a odtud se může uvolňovat. Obsah fluoru v zubu stoupá s věkem a s koncentrací fluoru ve vodě (existuje přímý vztah mezi koncentrací fluoridů ve vodě a v kostech). Na rozdíl od kosti je fluor v zubu vázán trvale.
Prevenci zubního kazu fluoridy můžeme dělit dle používaných metod na systémovou (endogenní) a místní aplikaci (exogenní).
Podstatou působení fluoru je přeměna hydroxyapatitu, tvořícího základ zubní skloviny, na hydroxyfluorapatit. Při styku hydroxyapatitu se sloučeninou fluoru dochází k záměně iontu OH za iont fluoru. Záměna je možná bez strukturální změny krystalu. Vzniklý hydroxyfluorapatit je daleko méně rozpustný ve vodě a vysoce odolný proti účinku kyselin. Sklovina obsahující hydroxyfluorapatit lépe odolává vlivu kyselin a je rezistentnější vůči kazu. Při endogenním účinku fluoru je tedy rozhodující přivádět fluorové ionty do organismu v době, kdy se mineralizuje korunka zubu neboli tvoří se sklovina. Ionty fluoru se zabudovávají do krystalů hydroxyapatitu v celé vrstvě skloviny. Při místní aplikaci je možné ovlivňovat již pouze povrch skloviny.

Systémová prevence zubního kazu

Dostatečný přívod fluoru lze zajistit několika způsoby: fluoridací pitné vody, fluoridovými tabletami, fluoridací soli a fluoridací mléka.

Fluoridace pitné vody
Fluoridace vody byla a zůstává základem preventivních programů v mnoha zemích. Dle odhadů snižuje kazivost chrupu průměrně o 40 - 50 %. Jedná se o klasickou hromadnou prevenci zubního kazu u dětské populace. Byla stanovena nejvhodnější koncentrace iontů fluoru pro prevenci zubního kazu, a to 1 mg na 1 l vody.
Studiemi bylo ověřeno, že tato dávka má preventivní účinek a nemá žádné nepříznivé zdravotní důsledky.
Pro prevenci zubního kazu lze také využít stolní minerální vody.
V současné době bohužel došlo k ústupu od fluoridace pitné vody, ačkoliv byla prokázána její účinnost i bezpečnost, byla výhodná pro společnost, pro zdravotnictví i pro pacienta samotného (menší kazivost, méně bolesti, menší počet extrahovaných zubů a nižší potřeba protetického ošetření ve středním věku).

Fluoridové tablety
Podávání fluoru v tabletách je dalším vhodným prostředkem systémové fluoridace. Tablety obsahují podle druhu 0,25 - 1,0 mg fluoru.
Tablety natrium fluoratum (NaF) se distribuují od roku 1966 a podávají se zpravidla po ukončení kojení dítěte v předepsaných dávkách (podává zprvu pediatr) tam, kde je nízký obsah fluoridu ve vodě. Výhodou tablet je individuální dávkování dle věku dítěte a snadný způsob aplikace. V oblastech s nízkým obsahem fluorových iontů ve vodě by měly ženy od čtvrtého měsíce těhotenství užívat preventivně fluoridové tablety, protože tvorba skloviny některých zubů dítěte probíhá již před porodem.

Fluoridace soli
Fluoridace soli je metodou ekonomicky výhodnou a dostupnou. Její nevýhodou však je nepřesné a malé dávkování fluoru dětem a těhotným ženám - skupinám, kterým je doporučován snížený příjem soli v potravě.

Fluoridace mléka
Mléko je považováno za potravinu rozšířenou a všeobecně používanou. Je zdrojem biologicky potřebných minerálů, kalcia a fosforu. Povrch zubu přijímá z mléka totéž množství fluoridu jako z vody. Avšak vzhledem k tomu, že spotřeba mléka u jednotlivých dětí kolísá, má i tato metoda své nevýhody.
Pro zajímavost - fluoridace mléka byla zavedena v roce 1962 ve Švýcarsku. V současnosti je fluoridované mléko k dispozici vedle Švýcarska také v některých oblastech Velké Británie, USA, Ruska, Španělska, Chile a Bulharska. V České republice se fluoridace mléka neprovádí.

Prevence zubního kazu metodami místní aplikace fluoridů

Po ukončení tvorby korunky a po prořezání zubu do dutiny ústní je místní aplikace fluoridů jedinou možností, jak ovlivnit kvalitu skloviny. Nejúčinnější je těsně po prořezání zubu, kdy je možná vestavba fluoru do nezralé skloviny. V současné době se prevence zubního kazu u populace provádí aplikací fluoridů přímo na chrup. Cílem je vytvořit dostatečnou koncentraci fluoridu (kolem 1000 ppm) v povrchových vrstvách skloviny, a tím zvýšit její odolnost. Aplikaci fluoridů je však nutno stále opakovat. Provádí se:
- při osobní ústní hygieně (zubní pasty, gely, ústní vody);
- při hromadné fluoridaci chrupu u dětí v kolektivech (mateřské školy, školy, dětské domovy), používají se výplachové metody, ale také gely, zubní pasty (nezapomenout na nutný souhlas rodičů s aplikací profylaktického prostředku);
- v ordinaci stomatologa (roztoky, gely o vyšší koncentraci, laky a obkladové metody), je vhodné je provádět dvakrát ročně. Další aplikace je vhodná u dětí se zvýšeným výskytem kazů, u dětí handicapovaných a u dětí s ortodontickými přístroji nebo se snímatelnými náhradami.

Zubní pasty obsahující fluoridy
Udává se, že zubní pasty s obsahem fluoridů snižují při pravidelném používání kazivost chrupu o 20 - 30 %.
Podle obsahu sloučenin fluoru jsou pasty s obsahem 250 - 400 ppm fluoru vhodné pro děti.
(Nižší koncentrace fluoridu zabraňuje tvorbě skvrnité skloviny, která vzniká při opakovaném polykání pasty.)
Další typy past jsou kosmetické (1 000 - 1 500 ppm fluoru) pro běžné používání, a léčebné, kde obsah fluoru je 1 800 - 2 500 ppm.
Fluoridované zubní pasty se při použití dvakrát denně stávají účinnými při prevenci zubního kazu. Zvyšují totiž koncentraci fluoru ve slinách i v plaku po dobu několika hodin, brání demineralizaci a podporují remineralizaci.

Výplachové metody
Výplachy fluoridovými roztoky patří k preventivním stomatologickým programům. Mohou se provádět u školní mládeže tam, kde byla zastavena fluoridace pitné vody, a v lokalitách s vysokou kazivostí chrupu. Jejich účinek je zvýšen současným podáváním fluoridových tablet a používáním zubních past s fluoridy.

Aplikace roztoků, gelů, past a laků
Aplikace těchto přípravků představuje ideální metodu prevence zubního kazu u handicapovaných dětí a dětí se zvýšeným rizikem, je však značně finančně i časově náročná.
Fluoridové laky mají také výhodu delšího kontaktu fluoridů se zubní sklovinou.

Obohacená žvýkací guma
K místní aplikaci fluoridů lze také řadit žvýkání žvýkací gumy obohacené fluoridy.

Závěr

Jmenované možnosti prevence se mohou doplňovat a jsou prostředkem k uchování zdravých zubů. Ústní hygiena je záležitostí každého jedince. Nelze tedy podceňovat ústní zdraví, jehož součástí jsou i zdravé, funkčně výkonné zuby a jejich podpůrné struktury.

Literatura

Kilian J. Prevence ve stomatologii. Praha: Galén, 1999.