16.9.2004 Základem pro rozhodnutí o vhodné léčbě kolorektálního karcinomu je staging (odstupňování pokročilosti maligního nádoru). Používá se mezinárodně uznávaný systém TNM (T = tumor, N = noduli, M = vzdálené metastázy), který nahradil starší klasifikaci Dukesovu.
Prvním léčebným krokem po potvrzené diagnóze kolotektálního karcinomu (KRK) je chirurgický výkon, který spočívá v odstranění určité partie tlustého střeva, ve které je obsažena část postižená karcinomem. Spolu s tím se odstraňují i příslušné regionální lymfatické uzliny. Z operačního materiálu je pak patologem určen rozsah onemocnění ve smyslu pT a pN. Dalšími vyšetřeními jsou potvrzeny nebo vyloučeny vzdálené metastázy, a tak je určena kategorie M. Další léčbu můžeme rozdělit na léčbu lokalizované choroby a léčbu pokročilého onemocnění. Co do lokalizace se poněkud liší léčba karcinomu tlustého střeva a léčba karcinomu rekta. Popis operačních postupů a přístupů přesahuje rámec tohoto sdělení.

Adjuvantní léčba karcinomu tlustého střeva

Přibližně u 75 % všech pacientů s kolorektálním karcinomem je možné provést radikální chirurgický výkon - to znamená, že po operaci jsou nemocní zcela bez známek původní nádorové choroby. I přes tuto vysokou resektabilitu takřka polovina všech nemocných s KRK umírá na generalizaci choroby. Jednou z příčin tohoto jevu je reziduální kryptogenní nemoc, nerozpoznatelná v době radikální operace objektivními metodami. Tito nemocní jsou kandidáty pro systémovou adjuvantní chemoterapii. Ta je indikována v případě metastatického postižení příslušných lymfatických uzlin a má význam i u nádorů penetrujících celou střevní stěnou, popřípadě s invazí do okolí. Dříve spočívala adjuvantní chemoterapie v monoterapii, představované především 5-fluorouracilem (5-FU) nebo fluoridinem (fluorodeoxyuridin - FUDR). Prvním kombinovaným adjuvantním režimem byl 5-FU s levamisolem.
Levamizol je antihelmintikum s nespecifickými imunostimulačními vlastnostmi. Po tomto režimu bylo popisováno prodloužení beznádorového intervalu i celkové doby přežití oproti pouhé observaci po radikálním chirurgickém výkonu. Uvedená léčba se podávala jeden rok. Někteří autoři nespatřovali v této kombinaci zvláštní výhodu oproti široce používané kombinaci 5-FU plus leucovorin (FUFA).
Uvedená kombinace se používá v těchto podobách:

- s nízkodávkovaným leucovorinem: tento režim (podle Mayo Clinic) se skládá z leucovorinu (20 mg/m2) následovaného neprodleně aplikací 5-FU (425 mg/m2); obě léčiva se podávají v i. v. aplikaci po 5 dní každé 4 týdny po 6 měsíců;
- s vysokodávkovaným leucovorinem: tento režim (podle De Gramonta) sestává z 5-FU (500 mg/m2) v i. v. aplikaci podané 1 hodinu po počátku dvouhodinové infuze leucovorinu (500 mg/m2) 1x týdně po 6 týdnů; cykly jsou opakovány každých 8 týdnů s celkovým počtem šest cyklů.

Ačkoliv je známo, že adjuvantní režimy na bázi 5-FU přinášejí prospěch ve smyslu prodloužení celkové doby přežití u resekovaného KRK, různé studie byly interpretovány různě. Proto skupina autorů (S. Gill et al. 2003) provedla sloučenou analýzu 7 randomizovaných studií srovnávajících adjuvantně podávané režimy chemoterapie 5-FU + leucovorin a 5-FU + levamisol oproti nemocným léčeným jen chirurgicky. Autoři analyzovali celkem 3 341 nemocných stadia II a III. Stav regionálních uzlin (pN) a velikost primárního nádoru (pT) byly nejdůležitějšími nezávislými prognostickými faktory. Po statistické analýze zjistili autoři snížení rizika rekurence ve 35 % a snížení rizika úmrtí ve 30 % ve skupině s adjuvantní chemoterapií oproti nemocným léčeným pouze chirurgicky.

Během následujících období se začala používat další cytostatika, jejichž účinnost byla nejprve rozpoznána u pokročilého metastatického KRK. Jde zejména o irrinotecan, oxaliplatinu a capecitabin. Jejich účinnost se prokázala i v kombinaci s účinným režimem FUFA (5-FU + leucovorin). Z prosté logiky vyplývá, že je-li léčebná kombinace účinná u pokročilé choroby, musí být účinná i v adjuvanci. Ze všech kombinovaných adjuvantních chemických režimů byla zatím dokončena kombinace FUFA s oxaliplatinou (tzv. studie mosaic, A. De Gramont et al. 2003). V uvedené studii mosaic s kombinací 5-FU + leucovorin + oxaliplatina (FOLFOX) bylo zařazeno 2 248 nemocných s kompletně resekovaným KRK stadia II a III. Byl porovnáván režim FOLFOX oproti režimu FUFA (s vysokodávkovaným leucovorinem) a výsledky svědčí jednoznačně pro kombinaci s oxaliplatinou, která přinesla další signifikantní prodloužení beznádorového intervalu a zlepšení celkového přežití. Studie mosaic je velkou nadějí zejména pro nemocné rizikové po kompletní resekci nádoru. V adjuvantním podání se zkoušejí prostřednictvím randomizovaných studií i další kombinace s irinotecanem a capecitabinem.

Adjuvantní léčba karcinomu rekta

Lokální recidivy (při nepřítomnosti vzdálených metastáz) jsou častější u rakoviny konečníku než u rakoviny tlustého střeva. Úkolem radiační léčby v této lokalizaci je redukce lokoregionálních recidiv. Radioterapie zaměřená na oblast rekta a malé pánve může být aplikována jako předoperační (neoadjuvantní) nebo pooperační (adjuvantní) léčba. Předoperační radioterapie má za cíl zmenšit potenciálně resekabilní nádor a zlepšit podmínky operability. Předoperační ozáření je dnes u nás standardním postupem. Lze použít běžnou frakcionaci, kdy chirurgický výkon následuje přibližně za 3 - 4 týdny po ozáření. Jiný způsob je s akcelerovanou frakcionací a s operací co nejrychleji ještě před rozvinutím postradiačních změn. K této léčbě jsou indikovány všechny nádory stadia T2 a vyššího a všechny s předpokládaným uzlinovým postižením. Řada prací prokazuje účinnost předoperační chemoradioterapie. Pooperační radioterapie se doporučuje u nádorů prorůstajících stěnou, při nečistých okrajích resekátu (non clear margin), při nejistotě o radikalitě operačního výkonu a při kontaminaci operačního pole nádorovými buňkami. Adjuvantní chemoterapie karcinomu rekta se řídí týmiž zásadami a používá týchž režimů jako adjuvance u karcinomu tlustého střeva.

Léčba pokročilého kolorektálního karcinomu

V léčbě pokročilého metastazujícího a recidivujícího KRK je rovněž základním cytostatikem 5-FU a režimy FUFA buď s vysoko- nebo nízkodávkovaným leucovorinem. Kromě těchto režimů se uplatňují režimy s irinotecanem (Campto), což je inhibitor topoisomerázy I, který prokázal významnou aktivitu jak v monoterapii, tak v kombinacích (FOLFIRI). Oxaliplatina (Eloxatin) je platinový derivát účinný u KRK jak v monoterapii, tak v kombinaci (FOLFOX). Kombinace FOLFOX je účinná i v druhé linii léčby u pacientů s progredujícím onemocněním po léčbě jak FUFA, tak irinotecanem.
Dalším velmi účinným cytostatikem je capecitabin (Xeloda), což je perorální přípravek. Je účinný v druhé i první linii u pokročilého KRK. Probíhá řada studií s kombinací capecitabinu s ostatními účinnými cytostatiky.
U pokročilého KRK se může v indikovaných případech uplatňovat metastasektomie u jaterních, popř. plicních metastáz. Další metodou paliativní léčby jaterních metastáz je regionální chemoterapie, kdy se cytostatikum vpravuje cestou a. hepatica.
Nejnověji se začínají uplatňovat v léčbě KRK monoklonální protilátky. U nás se začíná používat bevacizumab, což je protilátka proti VEGF (vascular endothelial growth factor).

Závěr

Jako u většiny solidních nádorů, je i u kolorektálního karcinomu nejdůležitější včasná diagnóza, která pak umožní radikální chirurgický zákrok s úplným odstraněním nádoru a tedy velkou naději na vyléčení. Dle klasifikace rozsahu pokročilejšího nádoru pak přicházejí v úvahu další léčebné metody, jak je výše popsáno, které dávají menší šanci na vyléčení, ale mají život nemocného prodloužit a zlepšit jeho kvalitu.
Je na zkušenosti onkologa, který postup zvolit a kdy případnou neúčinnou paliativní chemoterapii ukončit a pokračovat v léčbě symptomů.