Výskyt dyslipidemie u pacientů s hypertenzí je velmi vysoký – uvádí se, že až u 90 % hypertoniků je také přítomna hypercholesterolemie. Navíc kontrola hypertenze u léčených pacientů není v současnosti uspokojivá – u téměř 80 % nemocných se nedaří dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku. Bylo prokázáno, že terapie založená na úsilí o paralelní snížení krevního tlaku a opatření směřující k normalizaci koncentrací plazmatických lipidů významně snižují kardiovaskulární riziko. Zůstává ovšem řada otázek, jak optimálně k tomuto cíli dospět: například volba optimálního antihypertenzního režimu, který by vedl nejen ke snížení krevního tlaku, ale i ke skutečnému snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. Další otázkou je, zda pacientům s hypertenzí, tedy se závažným kardiovaskulárním faktorem, prospívá snaha o snížení koncentrace cholesterolu bez ohledu na to, zda jsou u nich přítomny známky hypercholesterolemie. Na tyto otázky se snažili odpovědět autoři studie ASCOT (The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial).

Charakteristika studie ASCOT

ASCOT byla randomizovaná, prospektivní, placebem kontrolovaná, multicentrická studie, která se zabývala významem hypolipidemické terapie v primární prevenci u pacientů s hypertenzí a normální nebo jen lehce zvýšenou koncentrací cholesterolu. Do studie bylo zařazeno téměř 20 000 nemocných s hypertenzí ve věku 40–79 let a alespoň třemi kardiovaskulárními rizikovými faktory. Studie byla rozdělena na dvě větve: v antihypertenzní větvi (ASCOT-BPLA – blood pressure lowering arm) byla zkoumána odezva krevního tlaku na podanou antihypertenzní léčbu, v lipidové větvi (ASCOT-LLA – lipid lowering arm) byla navíc zkoumána otázka účinku hypolipidemické léčby. Léčebné režimy zahrnovaly: 1. blokátor kalciových kanálů amlodipin v denní dávce 5–10 mg plus inhibitor ACE perindopril dle potřeby (+ event. doxazosin GITS), anebo
2. betablokátor atenolol (50–100 mg denně) plus diuretikum bendroflumethiazid + kalium dle potřeby (+ event. doxazosin GITS).

V průběhu studie (větev BPLA) se ukázalo, že terapie založená na amlodipinu představuje prokazatelně významnější kardiovaskulární ochranu než režim založený na atenololu (u amlodipinové skupiny byla kardiovaskulární mortalita o 24 % nižší, mortalita ze všech příčin o 11 % nižší, výskyt nově vzniklého diabetu o 30 % nižší). Pro tyto přesvědčivé výsledky byla tato větev předčasně ukončena.

Amlodipin/atorvastatin: významná redukce rizika

V lipidové větvi (ASCOT-LLA) byly kromě zmíněných dvou modalit antihypertenzní léčby randomizovaným a dvojitě zaslepeným způsobem porovnávány kardiovaskulární účinky podávání atorvastatinu (10 mg denně) a placeba. Této větve (ASCOT-LLA) se zúčastnilo celkem 10 305 pacientů a tato část studie ASCOT byla předčasně ukončena pro přesvědčivý výsledek – podávání atorvastatinu pacientům s hypertenzí významně snížilo primární cílový ukazatel studie – výskyt fatálních a nefatálních koronárních příhod o 36 % (p = 0,0005) a všech kardiovaskulárních příhod o 21 %
(p = 0,0005), dále cévních mozkových příhod o 27 % (p = 0,024).

Souběžné podávání antihypertenziva a hypolipidemika a jejich vzájemná interakce byly předmětem dalších analýz, které následovaly po uzavření obou větví studie ASCOT (2 × 2 faktoriální uspořádání). Při posuzování výsledků se ukázalo, že kombinační terapie založená na amlodipinu a atorvastatinu snižovala relativní riziko vzniku ischemické choroby srdeční o 53 %
(rozdíl oproti placebu byl vysoce signifikantní – p=0,0001). Pokud byl ale s atorvastatinem užíván atenolol, došlo k poklesu rizika pouze o 16 % a rozdíl oproti placebu nebyl signifikantní. Pro synergii účinků atorvastinu a amlodipinu svědčí skutečnost, že signifikantní přínos atorvastatinu
(p = 0,02) byl pozorován v amlodipinové větvi již po 3 měsících léčby.

Caduet: od synergie k fixní kombinaci

Používání fixních kombinací léčiv se synergickým účinkem je významným trendem soudobé medicíny. Obsah dvou léčiv v jediném přípravku zlepšuje pacientovu adherenci k terapii a tím i jeho compliance. Studie ASCOT ukázala, že takovou synergicky působící dvojici léčiv představuje dlouhodobě působící blokátor kalciových kanálů amlodipin a inhibitor HMG-CoA reduktázy atorvastatin. Fixní kombinace těchto léčiv je na farmaceutickém trhu v České republice k dispozici v podobě přípravků řady Caduet (Pfizer). Kombinovaná tableta je dostupná ve dvou sílách s odlišným poměrem obou složek, což umožňuje vhodné individuální nastavení dávky. Caduet je indikován pro prevenci kardiovaskulárních příhod u pacientů s hypertenzí, u nichž se současně vyskytují tři kardiovaskulární rizikové faktory a kteří mají normální nebo mírně zvýšenou koncentraci cholesterolu v plazmě, nemají klinické příznaky ICHS a u nichž se považuje za vhodné podávání kombinace amlodipinu spolu s nízkými dávkami atorvastatinu v souladu se současnými doporučeními pro léčbu.

Literatura

• Coleman JJ. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm. J Clin Pharm Ther 2006;31:299–307.

• Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149–1158.

• Widimský J jr., Vytřísalová M, Pechandová K. Amlodipin/atorvastatin – fixní kombinace. Remedia 2007;17:232–237.