26.3.2004
Je velmi dobře prokázáno, že se stoupajícím krevním tlakem (TK) se kontinuálně zvyšuje riziko cévních mozkových příhod (ischemických i hemoragických), riziko kardiovaskulárních nemocí a dalších komplikací aterosklerózy, ale také riziko ledvinného a srdečního selhání a rozvoje mikro- a makroangiopatií u nemocných s diabetes mellitus. Osoby s hypertenzí mají dvakrát vyšší riziko inzulinorezistence, a proto mají také vyšší výskyt diabetu 2. typu.
Velké prospektivní studie prokázaly, že snížení krevního tlaku (TK) významně snižuje výskyt fatálních i nefatálních cévních mozkových příhod přibližně o 40 % a koronárních příhod o 25 %, oddaluje srdeční a ledvinné selhávání i chronické cévní komplikace u diabetiků. Některá antihypertenziva, jmenovitě inhibitory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (inhibitory ACE a sartany) nebo kombinace verapamilu a trandolaprilu (Tarka) dokážou významně snížit riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu u nemocných s hypertenzí.
Vyhledávání a léčba arteriální hypertenze (AH) v Evropě, ale i jinde ve světě nejsou uspokojivé, a proto vznikla v loňském roce nová Evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze. I ve vyspělých evropských zemích nedosahuje většina hypertoniků doporučovaných cílových hodnot TK. Cílových hodnot TK, tj. pod 140/90 mm Hg u dospělé populace, popř. pod 130/80 mm Hg u diabetiků, dosahuje v průměru pouze 20 - 25 % hypertoniků. Evropská doporučení byla poprvé vydána Evropskou společností pro hypertenzi (ESH) a Evropskou kardiologickou společností (ESC) a schválila je rovněž Mezinárodní společnost pro hypertenzi (ISH). Evropská doporučení nepředstavují podle jejich tvůrců rigidní návod k léčbě hypertenze, ale spíše edukační materiál pro lékaře v klinické praxi. Doporučení nevycházejí pouze z výsledků velkých prospektivních randomizovaných studií, které mají řadu omezení, ale také z nejrůznějších metaanalýz, a například i z klinických zkušeností.
Jaký krevní tlak je rizikový a který je prognosticky důležitější?
Slavný výrok G. Rose, nestora kardiovaskulární epidemiologie, že arteriální hypertenze by měla být definována hodnotami TK, při nichž vyšetřování a léčba přinese více dobrého, než špatného, jasně vyjadřuje, že hranice normálního TK se může měnit podle výsledků velkých epidemiologických a farmakologických studií. Klasifikaci krevního tlaku a AH podle posledních Evropských doporučení ukazuje tab. 1.
| Tab. 1. Definice jednotlivých kategorií krevního tlaku v mm Hg | ||
| Kategorie | Systolický tlak | Diastolický tlak |
| Optimální | < 120 | < 80 |
| Normální | 120 - 129 | 80 - 84 |
| Vysok normální | 130 - 139 | 85 - 89 |
| Hypertenze 1. stupně (mírná) | 140 - 159 | 90 - 99 |
| Hypertenze 2. stupně (stfiedně závažná) | 160-179 | 100 - 109 |
| Hypertenze 3. stupně (závažná) | >= 180 | >= 110 |
| Izolovaná systolická hypertenze | >= 140 | < 90 |
V minulosti se kladl větší důraz na diastolický TK než na systolický TK. Dnes však víme z analýz velkých studií, že riziko komplikací AH roste kontinuálně se systolickým i diastolickým TK a že výše systolického TK je z etiologického hlediska důležitější např. pro výskyt cévních mozkových příhod nebo pro vznik hypertrofie levé komory srdeční. Jelikož systolický TK stoupá s věkem téměř ve všech populacích světa, zatímco nárůst diastolického TK se zastavuje v 6. deceniu u mužů a v 7. deceniu u žen a pak začne diastolický TK klesat a s věkem se zvyšuje pulsní tlak, tj. rozdíl mezi systolickým a diastolickým TK. Pulsní tlak je ve věku nad 55 let dokonce lepším prediktorem pro kardiovaskulární riziko než systolický či diastolický TK. V naší klinické praxi se však stále ve většině případů řídíme v diagnostice a léčbě AH hodnotami kazuálního systolického i diastolického TK, tj. TK naměřeného v ordinaci.
Jak máme a můžeme měřit krevní tlak a co je to hypertenze bílého pláště?
Nemocný by měl sedět před měřením příležitostního (kazuálního) TK alespoň 5 minut v klidu v ordinaci, nejlépe s manžetou (vhodné velikosti - standardní nebo velké, která by měla být užívána u nemocných s velkým obvodem paže) upevněnou na paži (ve výši srdce vyšetřované osoby). Měřená paže by vždy měla být volně položena na stole. Tlak by měl být měřen alespoň dvakrát při každé návštěvě v intervalu 1 - 2 minut. U starších osob a u diabetiků by měl být TK měřen nejen vsedě, ale i ve stoje (opět po 1 - 2 minutách stání). Diagnózu AH provádíme na základě dvou návštěv, tj. alespoň ze čtyř měření kazuálního TK, jehož průměrná hodnota na každé návštěvě dosahuje anebo přesahuje hranici 140/90 mm Hg a u diabetiků anebo osob s porušenou glukózovou tolerancí hranici 130/80 mm Hg.
Při použití 24 hodinového monitorování TK je prahová hodnota užívaná k definici hypertenze 125/80 mm Hg. Monitorování TK je zdrojem dalších informací o TK během 24 hodin, které lze využít v diagnostice i léčbě AH. Je známo, že hodnoty TK získané monitorováním lépe korelují s kardiovaskulárním rizikem i orgánovými poškozeními, protože mají lepší výpovědní hodnotu o TK. Monitorování TK je přínosné především u osob reagujících zvýšeným TK v ordinaci tj. u osob s tzv. hypertenzí bílého pláště. Tato izolovaná AH zjištěná v ordinaci lékaře postihuje 10 % populace a je definovaná jako zvýšený TK v ordinaci oproti TK získanému během 24hodinového monitorování nebo oproti TK měřenému v domácím prostředí.
Měření TK v domácím prostředí přináší informace podobné informacím během ambulantního 24hodinového měření TK a představuje levnou metodu, která méně zatěžuje nemocného, a která většinou přispěje k lepší spolupráci nemocného v kontrole AH. Prahová hodnota TK měřeného v domácích podmínkách užívaná k definici hypertenze je 135/85 mm Hg.
Hypertenze bílého pláště není tak nevinná, jak se předpokládalo. U jejích nositelů se častěji vyskytují metabolické rizikové faktory a orgánová postižení. Opakem izolované hypertenze zjištěné v ordinaci lékaře je izolovaná ambulantní hypertenze, tj. vyšší TK je zjištěn při monitorování nebo domácím měření TK, nikoliv v ordinaci lékaře. Tento typ hypertenze je však velmi vzácný.
Kdy máme zahájit farmakologickou léčbu hypertenze?
Rozhodování o zahájení léčby AH závisí nejen na výši TK, ale v úvahu je třeba vzít celkové kardiovaskulární riziko, které lze odhadnout podle tabulek rizika, kde jsou uvedeny další rizikové faktory, postižení cílových orgánů, popřípadě další přidružené choroby. Pomocí tabulek rizika stanovíme tzv. přídatné riziko, tj. riziko, které přináší vysoký krevní tlak k ostatnímu již přítomnému riziku. Nízké riziko odpovídá absolutnímu riziku (tj. pravděpodobnosti výskytu kardiovaskulárních příhod v následujících 10 letech) pod 15 %, středně vysoké absolutnímu riziku 15 - 20 %, vysoké absolutnímu riziku 20 - 30 % a velmi vysoké absolutnímu riziku nad 30 % podle framinghamských (dosud používaných) kritérií. Popřípadě riziko odpovídá absolutnímu riziku pouze fatálních kardiovaskulárních příhod podle tabulek evropského projektu SCORE; pak jsou odpovídající pravděpodobnosti pod 4 %, 4 - 5 %, 5 - 8 % a nad 8 % (tab. 2).
| Tab. 2. Stratifikace celkového kardiovaskulárního rizika | |||||
| Ostatní rizikové | Krevní tlak (mm Hg) | ||||
| faktory a onemocnění | Normální | Vysoký normální | Stupeň 1 | Stupeň 2 | Stupeň 3 |
| v anamnéze | STK 120 - 129 | STK 130 - 139 | STK 140 - 159 | STK 160 - 149 | STK >= 180 |
| nebo DTK 80 - 84 | nebo DTK 85 - 89 | nebo DTK 90 - 99 | nebo DTK 100 - 109 | nebo DTK >= 110 | |
| Žádné další RF | Průměrné riziko | Průměrné riziko | Nízké přídatné | Středí přídatné | Vysoké přídatné |
| riziko | riziko | riziko | |||
| 1 - 2 RF | Nízké přídatné | Nízké přídatné | Středí přídatné | Střední přídatné | Velmi vysoké |
| riziko | riziko | riziko | riziko | přídatné riziko | |
| min. 3 RF nebo poškození | Střední přídatné | Vysoké přídatné | Vysoké přídatné | Vysoké přídatné | Velmi vysoké |
| cílových orgánů | riziko | riziko | riziko | riziko | přídatné riziko |
| nebo diabetes | |||||
| Přidružená | Vysoké přídatné | Velmi vysoké | Velmi vysoké | Velmi vysoké | Velmi vysoké |
| onemocnění | riziko | přídatné riziko | přídatné riziko | přídatné riziko | přídatné riziko |
Úprava životního stylu, tj. racionální nízkokalorická dieta, pravidelný pohyb a nekouření, je základem každé léčby hypertenze, a to i u nemocného s nízkým rizikem. Její účinnost je vysoká, ale dodržování těchto opatření nemocnými je mizivé. Mnoho závisí na osobnosti lékaře a jeho schopnostech opakovaně a trpělivě vysvětlovat nemocnému, proč a jak změnit své životní návyky. Farmakologickou léčbu spolu s ovlivněním životního stylu zahajujeme okamžitě při TK 180/110 mm Hg a vyšším, zjištěném při dvou návštěvách v ordinaci. Farmakologickou léčbu můžeme zahájit jedním antihypertenzivem v monoterapii, kdy vybíráme z pěti základních tříd: diuretika, beta-blokátory, antagonisté kalciových kanálů, inhibitory ACE nebo sartany (o těchto lécích existují mortalitní údaje v prevenci kardiovaskulárních příhod), nebo začneme léčit hned kombinací dvou antihypertenziv v menších dávkách; do kombinací je možno kromě základních antihypertenziv přidat i alfa-blokátory nebo centrální sympatomimetika (schéma 1). Antihypertenziva vybíráme podle ostatních rizikových faktorů, popřípadě dalších přidružených nemocí konkrétního jedince. Například hypertonikům s hypertrofií levé komory vybereme inhibitory renin-angiotenzinového systému, hypertonikovi po infarktu myokardu beta-blokátory a inhibitory ACE, hypertonikovi s diabetem 2. typu sartany atd. Ve výběru antihypertenziv a jejich kombinací a v dalším postupu léčby záleží vše na rozhodnutí ošetřujícího lékaře, tj. praktického lékaře. Pokud se léčbou nezdaří normalizovat krevní tlak do půl roku, neměl by se praktický lékař smířit s touto skutečností a měl by předat nemocného s AH do péče specialistovi, tedy kardiologovi nebo internistovi!
Závěr
Snad žádné jiné onemocnění nemá na výběr tak velký arzenál léků, a přesto není AH uspokojivě léčená nikde na světě. Příčin je mnoho - od skutečnosti, že AH je bezpříznaková nemoc, až po skutečnost, že hypertonici nevydrží užívat léky pravidelně a po celý život. Péče o hypertoniky má dosud řadu rezerv - ve společnosti, na straně zdravotnického personálu, a také u nemocných samotných. Jedině těsná spolupráce všech může vést k úspěchu. Hypertenzi je třeba aktivně vyhledávat, zahájit racionální způsob života pacienta a včas začít farmakologicky léčit a v léčbě setrvat. Cílem tohoto úsilí je snížit výskyt nejčastějších nemocí, na něž umírá ročně více než polovina populace.
Zdrojem jsou především evropská doporučení.
Literatura u autorky.
