11.9.2005 Riziko rozvoje ICHS jak v českých zemích, tak i v mnoha zemích západní Evropy (především v některých severských státech a v zemích Velké Británie) je velmi vysoké. Prevalence ischemické choroby srdeční v ČR činila roku 2003 cca 850 000 osob (UZIS). Mnohé Evropské země zásadně pokročily ve zvládání akutních a život ohrožujících stavů souvisejících s manifestními projevy ischemické choroby srdeční, tedy především akutního infarktu myokardu, ale vznikla zásadní potřeba dokázat v rámci primárně preventivních přístupů najít a posléze léčit již pacienty ohrožené vznikem ICHS.
Stejně jako v USA a Kanadě, kde vznikla postupně doporučení vycházející z Národního cholesterolového edukačního programu (NCEP) nazvaná ATP (Adult Treatment Panel) I.-III., vznikl i v Evropě pokus o hodnocení individuálního rizika ICHS v podmínkách evropských. Východiskem úvah byly především výsledky studie PROCAM1 (Assmannovy skupiny) a výsledků EUROASPIRE I a II (1999-2000). Prvá Evropská doporučení k hodnocení kardiovaskulárního rizika First Joint Task Force Recommendations byla z roku 1994, druhá byla přijata v roce 1998 a poslední třetí byla zveřejněna v roce 2003 - Third Joint Task Force Guidelines2. Poslední závěr doporučení ATP pochází z roku 2001 a byl upraven v roce 2003.
Vzhledem k tomu, že přesné skórování rizika ICHS je složitým algoritmickým výpočtem, lze jeho praktickou aplikaci zajistit těmito způsoby:
a/ Zařazením individuálních dat pacienta do počítačového programu, dostupného dnes jak na internetu (www.riskscore.org.uk, www.svl.cz, www.athero.cz), tak na CD (D č. 2 SVL ČLS JEP). Existují také programy pro palmtopy, které jsou stažitelné jak na stránkách Evropské kardiologické společnosti, tak na řadě webů amerických.
b/ Vytvořením poněkud zjednodušených, ale pro praxi velmi přijatelných tabulkových systémů.

Hlavními metodami skórování jsou v současnosti
- Skóre Evropské kardiologické společnosti (projekt EU- -SCORE). Skóre studie PROCAM (Assmann),
- Framinghamské skóre (Grundy),
- Rozšířené Framinghamské skóre (Wilson).

Skóre Evropské kardiologické společnosti se liší od ostatních systémů ve dvou podstatných aspektech. Zatímco skórování framinghamské hodnotí riziko rozvoje ICHS během dalších 10 let (hranicí pro intervenci je 20% riziko rozvoje ICHS), projekt SCORE hovoří o desetiletém riziku smrti z kardiovaskulárních příčin. Toto riziko je vysoké, pokud přesáhne 5 %, a velmi vysoké nad 10 %. Tabulky systému Grundyho i Wilsona jsou sčítací (za každou hodnocenou položku je patřičný počet bodů, které lékař sčítá a následně podle počtu bodů určí riziko), systém SCORE byl zjednodušen do dvou výsledných barevných tabulek, ve kterých lékař pouze vytyčením hodnot přímo zjistí hodnotu rizika. Zde jsou hodnoceny věk, pohlaví, kuřácké zvyklosti a systolický krevní tlak v obou tabulkách, a tyto se navzájem liší rozdílným zapojením lipidové složky rizika, kdy jednou je zařazen celkový cholesterol a v druhé tabulce poměr celkového a HDL-cholesterolu. Hodnocení americké vychází z podobných rizik, sčítá však jak riziko celkového cholesterolu, tak i profit HDL-cholesterolu, ovšem v jiných genetických a lokálních podmínkách. Projekt SCORE byl vypracován pro dvě základní skupiny evropských států, a to pro skupinu méně a více rizikovou (zjednodušeně: Francie versus Velká Británie). Poslední doporučení uvádějí specificky Českou republiku, u které jsou jako u jediného státu zařazena vlastní data.
Dlužno říci, že česká rizika oproti evropským jsou v průměru vyšší u mužů o 67 % a u žen o 37 %.3 Hůře než čeští muži jsou na tom pouze Poláci, Rusové a v západní Evropě Finové a skotská populace. Obdobné riziko mají Dánové a Litevci. Italové mají riziko na úrovni 0,78 evropského průměru. České ženy jsou na tom poněkud lépe, jejich riziko je nižší než v Dánsku, Belgii i USA. Nejhůře si stojí ženy v Polsku a v Británii. Riziko rovné 1 mají obě pohlaví v Německu.
Význam skórování se tedy jeví jasně, pro pacienta přináší možnou záchranu života, pro lékaře se stává povinností jak medicínskou, tak i forenzní. Umožňuje výrazné zjednodušení rozhodovacího procesu v intervenci rizikových faktorů a je rovněž oporou při revizní činnosti ze strany pojišťoven, protože farmakologická intervence je přece jen relativně drahá.
Pro plátce zdravotního pojištění znamená nalezení a léčba rizikových osob generování momentálních, ale nevelkých nákladů, znamená však rovněž významnou úsporu nákladů v budoucnu. Přináší také benefit pro celou společnost, a to jak morální, tak i prospektivně ekonomický. Toto bylo prokázáno i v řadě studií (WOSCOP, 4S).
Velké primárně i sekundárně preventivní studie v minulých desetiletích prokázaly především ve skupině statinů (tedy inhibitorů HMG-CoA reduktázy) takřka uniformně cca 30% pokles morbidity i mortality u ICHS (WOSCOPS, Heart Protection Study4, AFCAPS/TexCAPS5, ASCOT). Pro použití fibrátů v primární prevenci hovoří především Helsinská studie6, rovněž provázená poklesem projevů ICHS o 34 %. Nedošlo zde však ke statisticky významnému poklesu celkové mortality. Proto jsou v prevenci rizikových osob doporučovány především statiny, jejichž preskripce byla doposud v českých podmínkách výrazně limitována. Praktičtí lékaři, tedy profesní skupina, která především pracuje s osobami rizikovými stran rozvoje ICHS, nemohli doposud v primární prevenci tyto léky předepisovat. Neumožňovalo jim to preskripční omezení uvedené v platném Číselníku hromadně vyráběných léčivých přípravků, který je fakticky vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR, a je tedy velmi závazným pokynem k úhradě léčiv, podle kterého postupují pojišťovny při úhradách léků. Až do 30. 6. 2005 platilo pro preskripci statinů praktickými lékaři omezení P v dikci, umožňující léčbu nemocných s manifestní aterosklerózou (sekundární prevence) s izolovanou hypercholesterolemií nebo smíšenou hyperlipidemií s převahou hypercholesterolemie a u pacientů s diabetes mellitus. Jednalo se pouze o preskripci léků s účinnými látkami lovastatinem a simvastatinem. V této době tedy primární prevence ICHS stála na specializovaných ambulancích interních oborů.
Upřesnění Evropských odporučení výše uvedené bylo v letech 2003 a 2004 předvedeno i do našich podmínek návrhem devíti odborných společností7 a materiálem SVL ČR Prevence kardiovaskulárních onemocnění. DP pro praktické lékaře8.
Doporučení americká navrhují provádět hodnocení lipidového profilu u všech dospělých nad 20 let každých 5 roků (NCEP-ATP III). České podmínky totéž umožňují v 18, 40 a 60 letech věku i u jinak zdravých osob v rámci komplexní preventivní prohlídky, a jako součást metabolického profilu u pacientů s ICHS, diabetes mellitus II. typu, obezitou, hypertenzí, metabolickým syndromem jedenkrát ročně na základě metodických doporučení při sledování těchto chorob.
Je doporučeno provádět hodnocení KV rizika u sledovaných osob a vyhledávat především asymptomatické jedince s kumulací rizikových faktorů vedoucí k desetiletému riziku FP vyššímu než 5 % v následujících deseti letech nebo s projekcí do 60 let věku. Farmakologicky léčeny (směrem k požadovaným cílovým hodnotám) by měly být i osoby, jejichž celkový cholesterol přesahuje 8 mmol/l nebo LDL-cholesterol 6 mmol/l, mají diabetes mellitus II. typu a nebo diabetes mellitus I. typu s mikroalbuminurií.
S otevřením trhu pro genericky vyráběný atorvastatin, a především na základě zásadního poklesu jeho ceny na úroveň fibrátů došlo od 1. 6. 2005 i ke změně dikce preskripčního omezení P ve skupině statinů9.
Nyní je praktickým lékařům umožněna preskripce atorvastatinu (10 a 20 mg), simvastatinu (10, 20 a 40 mg), fluvastatinu (20 a 40 mg) a lovastatinu (20, 40 a 80 mg). Preskripce je indikována u nemocných s hypercholesterolemií, manifestní aterosklerózou či diabetem v případě, že celkové desetileté kardiovaskulární riziko úmrtí nemocného podle systému SCORE platného v ČR je větší než 5 %. Toto riziko musí být při iniciaci léčby uvedeno v chorobopise. Dále je v omezení uvedeno, že pro účinnost léčby je nejvýznamnějším ukazatelem koncentrace LDL-cholesterolu, jejíž cílová hodnota je stanovena na 3,0 mmol/l.
Kombinace hypolipidemik nebo aplikaci vyšší dávky, než je uvedeno výše, může indikovat a předepisovat pouze kardiolog, internista, diabetolog či lipidolog.
Použití tabulky SCORE je velmi jednoduché, výsledné riziko je odečteno podle barvy políčka v tabulce, do kterého se lékař dostane po vytyčení patřičných hodnot. Proto se doporučuje u osob, které diagnosticky zapadají do oblasti metabolického syndromu - dyslipidemie s nízkým HDL.

Je to i proto, že pacienti s koronární chorobou mají
- v 64,4 % nízký HDL-cholesterol,
- v 38,4 % vyšší celkový cholesterol,
- v 25,7 % vyšší LDL-cholesterol (Procam study).

Další postup u zjištěné dyslipidemie by měl být takovýto:
a) SCORE nad 5 %
-  TC < 5 mmol/l a LDL - C < 3 mmol/l
- 1. režimová opatření a event. následně
- 2. zvážit farmakoterapii ke snížení na TC < 4,5 a LDL < 2,5

b) SCORE nad 5 %
- TC > 5 mmol/l a LDL - C > 3 mmol/l
- režimová opatření a farmakoterapie

Změna preskripčních omezení a posun cenově přijatelných preparátů obsahujících atorvastatin daných novou dikcí omezení P umožňuje od 1. 7. 2005 zásadně změnit přístupy a postupy v rámci primární prevence pro osoby nejvíce ohrožené rozvojem kardiovaskulárních komplikací.
Dochází k přesunu primární prevence tam, kde má své místo, tedy do ordinací praktických lékařů, na jejichž úrovni je nejlépe možno rizikové osoby odhalit a léčit.
Je nutno poznamenat , že dopad uplatnění systému SCORE ve vazbě na možnosti farmakoterapie je fakticky celopopulační a cílová skupina představuje až 2 miliony osob, protože riziko SCORE nad 5 % se týká většiny mužů nad 60 a většiny žen nad 65 let. Lze jen popřát českému zdravotnictví, aby na tento rozsah péče nalezlo i finanční prostředky.


Literatura
1. Assmann G, Schulte H. Ergebnisse und Folgerungen aus der Prospektiven Kardiovasculären Műnster (PROCAM)-Studie. Műnchen: MMV Medizin Verlag GmbH, 1988.
2. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601-1610.
3. Tunstall-Pedoe H, et al. For the WHO MONICA Project. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease. Lancet 1999;353:1547-1557.
4. Heart Protection Study Collaborative Group. MRCIBHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.
5. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/Tex CAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998;279:1615-1622.
6. Frick MH, et al. Helsinky Heart Study: Primary prevention trial with gemfibrozil in middle aged men with dyslipidemia. N Engl J Med 1987;317:1237-1245.
7. Cífková R, Býma S, Češka R, et al. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Vnitřní lékařství 2005, 9.
8. Býma S, Hradec J, Herber O, et al.: Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Doporučený postup pro praktické lékaře. Praha: SVL ČLS JEP, 2004.
9. Číselníky VZP - Hromadně vyráběné léčivé přípravky (účinnost od 1. 7. 2006). Praha: Všeobecná zdravotní pojišťovna, 2006.
10. Češka R, Prokeš M. Lipidy v ordinaci praktického lékaře. Praha: Pharmacy & Apotex Continuing Education, b.d.
11. Češka R. Cholesterol a ateroskleróza. Praha: Maxdorf, 1999.