Za jeden z největších přínosů roku 2014 v oblasti kardiologie byla označena studie PARADIGM-HF, která prokázala účinnost inovativního kombinovaného antihypertenziva, fixní kombinace valsartanu (inhibitoru receptorů pro angiotensin) a sacubitrilu (inhibitoru neprilysinu) u pacientů se srdečním selháním. Tato nová třída antihypertensiv je označována zkratkou ARNI (Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor).

Nové kombinované antihypertenzivum valsartan/sacubitril (označované zkratkou LCZ696, výrobce, firma Novartis, zatím neoznámila definitivní název přípravku) se díky svému složení vyznačuje duálním účinkem. Valsartan blokuje receptor AT1 pro angiotenzin II a proto způsobuje vasodilataci, což vede ke snížení krevního objemu. Sacubitril je prodrug látky, která inhibuje enzym neprilysin, odpovědný za degradaci atriálního a mozkového natriuretického peptidu – dvou peptidů snižujících krevní tlak (především snížením krevního objemu). Léčiva skupiny ARNI tedy prostřednictvím dvou rozdílných mechanismů způsobují redukci krevního objemu a pokles krevního tlaku. Koncepce této nové třídy léčiv (ARNI) je dále založena na předpokladu, že přidání inhibitoru neprilysinu k blokátoru angiotensinových receptorů pomáhá u pacientů se srdečním selháním čelit patologickým procesům, spojených s tímto onemocněním – vasokonstrikci, retenci natria a remodelaci myokardu, tedy poruchám vznikajících u těchto nemocných následkem neurohormonální aktivace.

Účinnost kombinace valsartan/sacubitril ve snižování krevního tlaku u hypertoniků byla prokázána již v dřívější randomizované dvojitě zaslepené studii, jejíž výsledky byly publikovány v roce 2010. Kombinace byla účinnější nejen ve srovnání s placebem, ale i s monoterapií komponentami kombinace, tedy valsartanem a sacubitrilem v monoterapiích.

Do další studie, která byla publikována v roce 2014 (zmiňovaná studie PARADIGM-HF), byli zařazeni pacienti se srdečním selháním. Studie byla randomizovaná, dvojitě zaslepená a účinnost kombinace valsartan/sacubitril byla srovnávána s inhibitorem ACE enalaprilem (tedy léčivem, které v dřívějších studiích zlepšilo přežití u těchto pacientů). Do studie bylo zařazeno celkem 8442 pacientů se srdečním selháním třídy II, III nebo IV, se sníženou ejekční frakcí (uvedená léčiva byla přidávána k další doporučené terapii jednotlivých pacientů).

Výsledky studie PARADIGM-HF ukázaly, že kombinace valsartan/sacubitril ve srovnání s enalaprilem signififikantně snižuje hodnotu primárního sledovaného kompozitního ukazatele – exitu z kardiovaskulárních příčin/hospitalizace pro srdeční selhání, a dále i úmrtí z jakýchkoli příčin. Ve skupině léčené kombinací valsartan/sacubitril byly zjištěny i lepší hodnoty kvality života a funkčního statusu. Studie byla přerušena předčasně vzhledem k tomu, že výsledky byly přesvědčivé již před dosažením plánované délky studie (medián doby sledování byl 27 měsíců). Rozdíly mezi hodnotami sledovaných parametrů (riziko úmrtí z kardiálních i jakýchkoli příčin, riziko hospitalizace pro srdeční selhání) ve prospěch fixní kombinace valsartan/sacubitril byly signifikantní. Tato kombinace také signifikantně zlepšovala výskyt příznaků srdečního selhání i fyzických omezení vyplývajících z této diagnózy. Ve skupině léčené touto kombinací se sice častěji vyskytovala hypotenze a mírný angioedém, ale méně často se v ní vyskytovalo renální selhání, hyperkalémie a kašel).

Výsledky studie PARADIGM-HF jsou považovány za největší průlom ve farmakoterapii srdečního selhání za posledních dvacet let. Účinnost fixní kombinace valsartan/sacubitril naznačuje, že léčiva skupiny ARNI představují perspektivní léčbu pacientů s tímto onemocněním. V současné době probíhá registrační řízení pro uvedenou kombinaci u lékových agentur FDA a EMA.

---

Mandrola JM. Cardiology's Top 10 Stories of 2014: Back-to-basics promises big advancements. http://www.medscape.com/viewarticle/836316. Acc. 29/12/2014.

Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: A randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. The Lancet 2010;375(9722):1255.

McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004.