9.1.2006 U pacientů s astmatem těžkého stupně se často nedaří při použití dosavadních terapeutických postupů v dostatečné míře kontrolovat průběh choroby. Proto se hledají (v návaznosti na pokroky v poznání etiopatogeneze alergického procesu) nová léčiva. Jedním z nových, nadějných léčiv je omalizumab, protilátka proti imunoglobulinu E (IgE).

Imunoglobulin E hraje v rozvoji astmatu (i dalších forem alergie) značný význam. Je produkován plasmatickými buňkami, které vznikají transformací B-lymfocytů pod vlivem cytokinů produkovanými Th2-lymfocyty. Pokud alergik přijde do kontaktu s alergenem, na který je senzibilizován, začnou se v organismu tvořit specifické IgE, jejichž část pak cirkuluje v krevním oběhu a část se váže na žírné a další buňky se specifickým receptorem. Při dalším kontaktu pacienta s tímto alergenem se alergen již váže přímo na IgE na povrchu žírných buněk a spouští v nich produkci řady cytokinů, které se účastní rozvoje časné i pozdní alergické reakce. Mezi tyto cytokiny patří jak primární mediátory, jako je histamin či leukotrieny LTD4, LTC4 a LTE4, tak chemotaktické faktory (interleukin 8, eotaxin, RANTES), které vedou k expresi adhezivních molekul na epitelu dýchacích cest a endotelu. Tyto molekuly umožňují rozvoj alergické zánětlivé reakce, jejímž následkem vzniká u astmatiků bronchiální reaktivita a bronchiální obstrukce, ale způsobuje i dlouhodobé důsledky, jako je poškození a přestavba epitelu dýchacích cest, depozice kolagenu, subepiteliální fibróza a přestavba hladkého svalstva bronchů. Při alergické rinitidě je výsledkem působení histaminu a dalších mediátorů obstrukce nosních průduchů, sekrece z nosu, hyperreaktivita nosní sliznice, někdy i spojivky se vznikem alergické konjunktivitidy, svěděním očí a slzením.

Imunoglobulin E stojí tedy na počátku rozvoje akutních i chronických patofyziologických procesů, které se účastní na rozvoji astmatu a dalších alergických projevů. Stal se proto jedním z „terčů“ pro vývoj nových léčiv, která rozšiřují spektrum prostředků, jimiž lze kontrolovat stav dýchacích cest u pacientů s astmatem. Jedním z výsledků tohoto vývoje je omalizumab, protilátka proti IgE. Omalizumab je humanizovaná monoklonální protilátka, která se váže specificky na volný cirkulující IgE, a zabraňuje tak jeho vazbě na receptory s vysokou afinitou k IgE především na povrchu žírných buněk a bazofilů. Zároveň způsobuje pokles počtů IgE receptorů na bazofilech a dendritických buňkách. Brání tak rozvoji alergické kaskády s jejími následky. Užívání omalizumabu bylo americkou FDA povoleno pro léčbu pacientů (dospělých a dětí od 12 let věku) s astmatem středního a těžkého stupně s pozitivní reaktivitou na aeroalergen, jejichž příznaky jsou nedostatečně kontrolované při léčbě inhalačními kortikosteroidy. Pod firemním názvem Xolair (Novartis) byl v Evropě registrován v říjnu 2005, v ČR bude k dispozici jako preskripční lék v roce 2006.

Omalizumab je prvním představitelem nové skupiny léčiv působících na imunoglobulin E, který hraje klíčovou roli na počátku alergické kaskády. Ostatní antiastmatika (a obecně antialergika) zasahují na nižších úrovních této kaskády, případně ovlivňují až vzniklé příznaky. Omalizumab se aplikuje subkutánně každé 2 až 4 týdny v dávce odvislé od tělesné hmotnosti a plasmatické koncentrace IgE. Podle výsledků dosavadních studií zlepšuje omalizumab kvalitu života astmatiků a umožňuje snížit dávku kortikosteroidů potřebnou ke kontrole nemoci.

Dosavadní farmakoterapie u astmatu a alergické rinitidy je zaměřena na kontrolu určitých etap zánětlivého procesu nebo symptomaticky. V terapii alergické rinitidy se užívají například antihistaminika, dekongestiva, imunopreparáty, v léčbě astmatu se pro potlačení symptomů především beta-sympatomimetika (dlouhodobě a krátkodobě působící), k léčbě zánětlivé reakce slouží inhalační kortikosteroidy a antileukotrieny. Omalizumab by mohl být výhodný především pro astmatiky, u nichž vznikají exacerbace i navzdory adekvátně dávkované standardní léčbě s inhalačními kortikosteroidy, dále pro nemocné s nedostatečnou compliance k terapii (omalizumab aplikuje lékař, nezávisí tedy na ochotě pacienta k správnému léčebnému postupu při aplikaci léků), a pro pacienty postižené současně plicními a nosními/očními alergickými symptomy. Klinické studie ukázaly účinnost omalizumabu i u alergické rinitidy, uvažuje se o jeho použití u dalších alergických chorob zprostředkovaných IgE, například u potravinové alergie, latexové alergie, u atopické dermatitidy a chronické urtikarie. Účinnost omalizumabu zpětně potvrdila i význam, který má IgE v etiopatogenezi alergických onemocnění. Bezpečnostní profil omalizumabu byl  v klinických studiích srovnatelný s placebem.

Do významné metaanalýzy účinnosti omalizumabu u astmatu, která byla publikována v roce 2005, bylo zařazeno celkem sedm studií s celkovým počtem 4308 pacientů s bronchiálním astmatem (z toho 2511 bylo léčeno omalizumabem). Ze zařazených pacientů trpělo 93 % osob perzistujícím astmatem těžkého stupně podle klasifikace GINA (Global Initiative for Asthma). Studie vycházely z předpokladu, že pacienti se závažným perzistujícím astmatem představují skupinu, u které je choroba nedostatečně kontrolována, přestože jejich léčba odpovídá současným doporučeným postupům. Tito pacienti mají vysoké riziko závažných exacerbací, a také riziko astmatem způsobené mortality. Ve studiích zařazených do metaanalýzy byl sledován vliv přidání omalizumabu ke standardní protiastmatické terapii na výskyt exacerbací. V pěti dvojitě slepých studiích bylo použito placebo, ve dvou otevřených studiích byla léčba omalizumabem (+ standardní terapií) srovnávána s účinkem samotné standardní léčby. Výsledky metaanalýzy ukázaly, že přidání omalizumabu k dosavadní léčbě signifikantně snížilo počet exacerbací o 38 % a počet emergentních návštěv u lékaře z důvodu astmatických potíží o 47 % (u obou ukazatelů byl rozdíl oproti kontrole na vysoké hladině významnosti – p < 0,0001). Analýza demografických podskupin ukázala, že účinnost omalizumabu nebyla ovlivněna věkem pacientů, jejich pohlavím, ani výchozí koncentrací IgE. Nejvyšší účinnost byla prokázána u pacientů se závažnějším stupněm astmatu charakterizovaným nižší výchozí průchodností dýchacích cest (nižší hodnotou FEV1). Výsledky metaanalýzy ukázaly, že omalizumab může představovat významný prostředek ke zlepšení účinku léčby u pacientů, jejichž astma se nedaří standardní terapií dostat pod adekvátní kontrolu. 
 

Deniz YM, Gupta N. Safety and tolerability of omalizumab (Xolair), a recombinant humanized monoclonal anti-IgE antibody. Clin Rev Allergy Immunol 2005;29:31–48.
Mankad VS, Burks AW. Omalizumab: other indications and unanswered questions. Clin Rev Allergy Immunol 2005;29:17–30.
Bousquet J, Cabrera P, Berkman N, et al. The effect of treatment with omalizumab, an anti-IgE antibody, on asthma exacerbations and emergency medical visits in patients with severe persistent asthma. Allergy 2005;60:302–308.