8.2.2003 Rinitida je definována jako zánět nosní sliznice charakteristický více než jedním z následujících příznaků - zduření sliznice, překrvení, sekrece z nosu, nosní obstrukce, kýchání, svědění a dráždění v nose. Podle mezinárodní klasifikace se rinitidy rozdělují na alergické, infekční a ostatní.
Hlavními příznaky alergické rinitidy jsou svědění a dráždění v nose, kýchání a zvýšená sekrece, sdružené se zduřením a překrvením nosní sliznice. Podkladem postižení sliznice je eozinofilní zánět, který může postihovat i sliznice v dalších oblastech, jež s dutinou nosní komunikují. Proto se zároveň s příznaky alergické rinitidy může vyskytnout dráždění v krku, očích i uších a v některých případech i edém očí. Asi u 20 % pacientů je alergická rýma spojena s výskytem bronchiálního astmatu.
Sezonní alergická rinitida je způsobena alergeny zevního prostředí, především pyly různých rostlin. Jejich výskyt je časově i geograficky determinován a je v České republice i celosvětově pravidelně monitorován a zveřejňován.
Celoroční alergická rinitida má chronický průběh, výraznější je nosní obstrukce, oční projevy jsou méně časté. Příčinou bývají alergeny vnitřního prostředí, zvláště produkty roztočů či plísní, chlupy, srst a kůže domácích zvířat, organické či anorganické látky.
Lokálně aplikované kortikosteroidy výrazně potlačují projevy zánětu a zároveň působí protialergicky. Jsou indikovány především k profylaxi a terapii alergické rinitidy. Mechanismus účinku kortikosteroidů spočívá v jejich vazbě na glukokortikosteroidní receptory a po transportu komplexu kortikosteroid-receptor v inhibici genové transkripce, která vede k omezení produkce prozánětlivých cytokinů. Následkem snížení tvorby těchto cytokinů se snižuje míra postižení sliznice zánětem, klesá její infiltrace eozinofily. Je prokázáno, že léčba sezonní alergické rinitidy intranazálními kortikosteroidy zlepšuje i příznaky bronchiálního astmatu (pokud se u pacienta vyskytují) a zmenšuje bronchiální hyperreaktivitu. V mezinárodním konsensu je postavení léčby alergické rinitidy intranazálními kortikosteroidy pevně zakotvené. Intranazální kortikosteroidy jsou považovány za bezpečnou a účinnou léčbu alergické rýmy.(1) Jsou lékem volby v terapii středně závažné až závažné celoroční rinitidy.(2) Jejich účinnost v léčbě sezonní alergické rinitidy a léčbě i profylaxi celoroční alergické rinitidy byla prokázána v řadě klinických studií - odstraňují symptomy časné i pozdní fáze, jako jsou kongesce nosní sliznice, svědění, sekrece z nosu, kýchání. Nežádoucí účinky jsou obvykle omezeny na nosní mukózu.
Vysoce účinným kortikosteroidem, určeným k léčbě sezonní nebo celoroční alergické rinitidy a nosní polypózy, užívaným intranazálně, je fluticason propionát - přípravek Flixonase vodný nosní sprej (GlaxoSmithKline, nově bez preskripčního omezení).

Charakteristika

Fluticason propionát je vysoce účinný halogenovaný (fluorovaný) lokálně působící kortikosteroid, který má při intranazální aplikaci silný protizánětlivý účinek, zmírňuje příznaky a exacerbaci senné rýmy. Farmakologický profil fluticason propionátu splňuje všechny požadavky na účinný a bezpečný inhalační kortikosteroid, jimiž jsou vysoká lipofilita, vysoká selektivita a afinita pro glukokortikosteroidní receptor, nízká biologická dostupnost, vysoká systémová clearance a nízká nenavázaná frakce léčiva v plazmě. Fluticason propionát působí silně protizánětlivě, ale po místní aplikaci na nosní sliznici nemá prokazatelné systémové účinky. V randomizované kontrolované klinické studii srovnávající intranazálně podávaný fluticason propionát s budesonidem byla prokázána větší účinnost fluticason propionátu v potlačení příznaků celoroční alergické rinitidy.(3) V dalších klinických studiích, srovnávajících účinnost perorálně podávaných antihistaminik a intranazálně aplikovaného fluticason propionátu (studie byly shrnuty později v metaanalýze), bylo prokázáno, že fluticason propionát je účinnější než perorálně podaná antihistaminika.(4)

Farmakokinetické vlastnosti

Po dosažení ustáleného stavu při intranazálním podávání fluticason propionátu (200 mikrog/den) nebyla maximální plazmatická koncentrace hodnotitelná (<0,01 ng/ml). Nejvyšší dosaženou hodnotou Cmax byla hodnota 0,017 ng/ml.
Fluticason propionát má v ustáleném stavu velký distribuční objem (přibližně 318 l). Vazba na plazmatické proteiny je středně vysoká (91 %). Absolutní biologická dostupnost po perorálním podání je zanedbatelná (<1 %) v důsledku neúplné absorpce z gastrointestinálního traktu kombinované s rozsáhlou metabolizací při prvním průchodu játry.
Fluticason propionát je ze systémové cirkulace vyloučen velmi rychle, především játry biotransformací na neúčinný metabolit obsahující karboxylovou skupinu prostřednictvím izoenzymu cytochromu P-450 CYP3A4. Spolknutý fluticason propionát je rovněž pomalu metabolizován při prvním průchodu játry (first pass). Opatrnosti je třeba při současném podávání známých silných inhibitorů enzymu CYP3A4, např. ketoconazolu a ritonaviru, z důvodu možného zvýšení systémové expozice fluticason propionátem.
Po intravenózním podání je fluticason propionát eliminován lineárně při dávce nad 250 až 1 000 mikrog a je charakterizován vysokou plazmatickou clearance (Cl = 1,1 l/min). Maximální plazmatická koncentrace se za 3 až 4 hodiny sníží přibližně o 98 % a terminální poločas eliminace, který je přibližně 8 hodin, se týká již jen velmi nízkých plazmatických koncentrací Renální clearance fluticason propionátu je zanedbatelná (<0,2 %), renální clearance metabolitu je menší než 5 %. Hlavní cestou eliminace je exkrece fluticason propionátu a jeho metabolitu žlučí.

Indikace

Fluticason propionát pro lokální aplikaci (přípravek Flixonase vodný nosní sprej) je indikován k léčbě intermitentní i persistující alergické rýmy od středně těžkého stadia podle nových guidelines ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Flixonase vodný nosní sprej je u naprosté většiny případů účinný v monoterapii. Fluticason propionát má silný protizánětlivý účinek, systémový účinek nebyl při aplikaci na nosní sliznici prokázán.
Přípravek mohou užívat dospělí, mladiství a děti starší než 6 let, na základě klinických studií jej může lékař předepsat spolupracujícím dětem ve věku od 4 let.
Ve formě nosních kapek je fluticason propionát u dospělých a mladistvých starších než 16 let indikován k pravidelné terapii nosních polypů a s nimi spojených příznaků nosní obstrukce.

Nežádoucí účinky a kontraindikace

Nežádoucí účinky vyskytující se při léčbě jsou velmi mírné. Obdobně jako u jiných nosních sprejů se může ojediněle vyskytnout pocit sucha a podráždění nosní a krční sliznice, pachuť a epistaxe, hypersenzitivní reakce. Při sledování funkce nadledvin u pacientů, kterým byl intranazálně podáván fluticason propionát v dávce 200 mikrog/den, nebyl pozorován signifikantní rozdíl hodnot sérových koncentrací kortisolu za 24 hodin ve srovnání s placebem.
Fluticason propionát v lékových formách pro intranazální aplikaci se nesmí používat při přecitlivělosti na účinnou látku či kteroukoliv složku přípravku. Pro jeho použití v těhotenství nebo v období kojení je třeba zvážit poměr přínosu pro matku a rizika pro plod a novorozence.

Dávkování

K profylaxi a léčbě sezonní alergické rýmy a úporné celoroční rýmy u dětí ve věku od 4 do 11 let: doporučuje se aplikovat jednu dávku přípravku Flixonase vodný nosní sprej (50 mikrog) do každé nosní dírky jednou denně nejlépe ráno. V některých případech je zapotřebí podat jednu dávku do každé nosní dírky dvakrát denně. Maximální denní dávka by neměla přesáhnout dvě dávky do každé nosní dírky.
Dospělí a děti starší než 12 let: k profylaxi a léčbě sezonní alergické rýmy a úporné celoroční rýmy se podávají dvě dávky do každé nosní dírky jednou denně, nejlépe ráno. V některých případech je zapotřebí podat dvě dávky do každé nosní dírky dvakrát denně. Maximální denní dávka by neměla přesáhnout čtyři dávky do každé nosní dírky.
K rozvinutí plného terapeutického účinku je třeba přípravek podávat pravidelně, maximálního zmírnění obtíží se dosáhne až po třech nebo čtyřech dnech léčby.

Literatura

1. Mackay IS, Durham SR. Perennial rhinitis. Brit Med J 1998;316:917.
2. Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2000;55:116-134.
3. Kivisaari E, Baker RC, Price MJ. Comparison of once-daily fluticasone propionate aqueous nasal spray with once-daily budesonide reservoir powder device in patients with perennial rhinitis. Clinical and Experimental Allergy 2001;31:855-863.
4. Wiener JM et al. Intranasal cortcosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomized controlled trials. Brit Med J 1998;317:1624-9.


Poznámka:
Statut přípravku: léčivý přípravek, je vázán na lékařský předpis.
Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP.
Profil přípravku zpracován kolektivem autorů vedeným profesorem MUDr. Janem Švihovcem, DrSc., s využitím odborné literatury a SPC dle poslední revize.