27.2.2003 Alergická nádcha sa prejavuje súborom príznakov postihnutia nosovej sliznice (svrbivá iritácia nosovej sliznice, kýchanie, vodnatá hypersekrécia, obturácia nosa). Dôvodom ich vzniku je alergický zápal sprostredkovaný IgE. Ochorenie môže trvať u svojich nositeľov buď v určitých mesiacoch (sezónna alergická nádcha, polinóza), alebo počas väčšiny dní v roku (pereniálna alebo perzistujúca alergická nádcha). Prevalencia alergickej nádchy sa odhaduje na 10 - 20 %. Významnou skutočnosťou je, že v posledných desaťročiach výrazne stúpa.

Alergická nádcha vzniká u geneticky predisponovaných osôb (atopikov) pôsobením alergénov vonkajšieho prostredia. Okrem sliznice nosa je často postihnutá očná spojovka, sliznica bronchov a kože. Interakcia alergén-IgE spôsobuje kaskádu reakcií, počas ktorých sa uvoľňujú mediátory (prostaglandíny, leukotriény, cytokíny), zodpovedné za akútne príznaky choroby. Na rozvoji zápalovej reakcie a chronických zmien (kongescia sliznice nosa, komplikujúce sínusitídy, priedušková astma, nosové polypy) sa zúčastňujú aj zápalové bunky (eozinofily, lymfocyty, bazofily) a adhezívne molekuly. Do celého procesu vstupuje aj nervový systém, nastáva aktivácia cholinergnej transmisie, ktorá je zodpovedná za náplň kapacitných ciev na sliznici nosa. Najčastejšími spúšťačmi alergickej nádchy sú alergény, ktoré sú súčasťou vdychovaného vzduchu - pele tráv, jarných stromov a kerov, burín, dedinských plesní, roztočové alergény, alergény domácich zvierat, profesné alergény (napr. latex).
Terapia alergickej nádchy prebieha podľa dlhodobého plánu, ktorý okrem farmakoterapie obsahuje režimové opatrenia vyžadujúce spoluprácu pacienta (úprava prostredia, v ktorom alergik žije; podľa možností bezalergénový režim - neprítomnosť domácich miláčikov, starostlivosť o lôžko, voľba vhodnej profesie atď.). Špecifická imunoterapia - navodenie imunologickej tolerancie opakovanými, postupne sa zvyšujúcimi dávkami alergénu - predstavuje jedinú formu liečby, ktorá pôsobí kauzálne a je schopná zvrátiť priebeh choroby. Jeden cyklus by mal trvať 3 - 5 rokov. Táto metóda má zatiaľ len limitované možnosti využitia. Vzhľadom na vlastnú farmakoterapiu existuje možnosť voľby z niekoľkých skupín liečiv s rôznym mechanizmom účinku (antihistaminiká, topické nazálne steroidy, kromóny, dekongestíva, anticholinergiká).
Antihistaminiká sú najužívanejšou skupinou v terapii alergickej nádchy. Tlmia najmä svrbenie, kýchanie a vodnatú hypersekréciu, menej obturáciu. V súčasnej dobe sa používajú predovšetkým nesedatívne H1-antihistaminiká II. generácie (napr. loratadín, cetirizín, azelastín, levokabastín), u ktorých bol potvrdený okrem antihistamínového aj komplexnejší antialergický efekt. Existuje možnosť voľby medzi perorálnou formou (ovplyvní aj iné príznaky ako príznaky nosa) a topickou nazálnou a očnou formou. Antihistaminiká sa podávajú intermitentne symptomaticky alebo dlhodobo profylakticky. V 90. rokoch sa vo svete začali antihistaminiká II. generácie kombinovať v perorálnej forme so sympatomimetikom - pseudoefedrínom. Dôvodom vzniku tejto kombinácie bol spomínaný nižší účinok antihistaminík na obturáciu nosa. Práve perorálne sympatomimetiká tento účinok výrazne zvyšujú. Pseudoefedrín aplikovaný v perorálnej forme nevyvoláva, na rozdiel od topických dekongestív, tzv. rhinitis medicamentosa. Príkladom u nás dostupnej kombinácie je loratadín + pseudoefedrín v prípravku Clarinase repetabs (Schering-Plough).

Charakteristika

Fixná perorálna kombinácia loratadínu s pseudoefedrínom má svoje pevné miesto v terapii nádchy alergického a vírusového pôvodu. Loratadín je silno účinné, dlhodobo pôsobiace antihistaminikum II. generácie, s nástupom antialergického účinku do 30 minút. Loratadín potláča akútne klinické príznaky nádchy vyvolanej histamínom (svrbenie, kýchanie, hypersekrécia). Loratadín je hydrofilné antihistaminikum, ktoré prakticky nepreniká do CNS a nemá nežiaduce sedatívne účinky. Podporný účinok pseudoefedrínu prináša alergikom úľavu od obturácie nosa. Pseudoefedrín je sympatomimetikum, ktoré má účinky vazokonstrikčné a bronchodilatačné. Spôsobuje dekongesciu hyperemických slizníc, pričom výskyt nežiaducich efedrínových účinkov (tachykardia, excitácia CNS) je podstatne nižší. Dekongestívne účinky nastupujú do 30 minút a trvajú približne 4 - 6 hodín.

Farmakokinetika

Loratadín sa po perorálnom podaní rýchlo a dobre resorbuje a podlieha významnej metabolickej premene pri prvom prechode pečeňou. Jeho metabolit, deskarboloratadín, je tak isto účinnou látkou. Polčas distribúcie loratadínu v plazme je približne 1 hodina, jeho aktívneho metabolitu 2 hodiny. Väzba loratadínu na bielkoviny krvnej plazmy je 97 - 99 %, deskarboloratadínu 73 - 76 %. Polčas eliminácie loratadínu je asi 12 hodín, jeho metabolitu 20 hodín. Loratadín a jeho metabolity sa v rovnakej miere vylučujú stolicou a močom v priebehu 10 dní.
Pseudoefedrín sa po p.o. aplikácii rýchlo a dobre vstrebáva. Dekongestívny účinok nastupuje o 30 minút a pretrváva 4 - 6 hodín. Pseudoefedrín sa neúplne odbúrava na neaktívny metabolit. Polčas eliminácie sa udáva v rozsahu 5 - 8 hodín. Pseudoefedrín a jeho metabolit sa vylučujú močom, v nezmenenej forme sa vylučuje 55 - 75 % podanej dávky. Rýchlosť eliminácie sa zvyšuje a trvanie účinku skracuje pri vyššej acidite moču (pH >5).

Klinické štúdie

Randomizované, placebom kontrolované štúdie ako aj otvorené multicentrické štúdie potvrdili dobrú účinnosť fixnej kombinácie 5 mg loratadínu so 120 mg pseudoefedrínu v dávkovaní 2-krát denne na liečbu sezónnej alergickej nádchy. V niektorých štúdiách boli u pacientov uskutočnené aj špeciálne testy - rinomanometria, endoskopické vyšetrenie sliznice nosa, vyšetrenie sluchu. Výskyt nežiaducich účinkov sa v týchto štúdiách pohyboval v rozsahu 3 - 7 % a s výnimkou insomnie, sucha v ústach a nervozity bol na úrovni placeba.
Veľmi dobrá účinnosť kombinácie loratadín + pseudoefedrín bola preukázaná u pacientov, u ktorých okrem alergickej nádchy bola prítomná aj mierna astma. U týchto pacientov došlo (v porovnaní s placebom) k podstatne výraznejšej úľave od príznakov alergickej nádchy ako aj zlepšeniu pľúcnych funkcií, astmatických príznakov a celkovej kvality života. Už v roku 1989 boli zverejnené výsledky užívania 5 mg loratadínu + 120 mg pseudoefedrínu 2-krát denne v symptomatickej liečbe bežnej nádchy. Do tejto multicentrickej, placebom kontrolovanej štúdie bolo zaradených asi 300 pacientov. U pacientov liečených aktívnou terapiou sa pozoroval rýchly a podstatný ústup príznakov v porovnaní s placebovou skupinou. Štúdia publikovaná v roku 2000 potvrdila efektívnosť fixnej kombinácie loratadín + pseudoefedrín v ovplyvnení nazálnej dekongescie pri sezónnej alergickej rinitíde.

Indikácie

Fixná kombinácia loratadín + pseudoefedrín je indikovaná na symptomatickú liečbu rinitídy alergického alebo vírusového pôvodu u dospelých a detí od 12 rokov veku, na terapiu a prevenciu komplikácií sínusitíd, otitíd a zápalov Eustachovej trubice. Loratadín tlmí akútne príznaky (kýchanie, svrbenie sliznice nosa, pálenie očí). Pseudoefedrín má podporný účinok, zmierňuje ťažkosti vyvolané obturáciou nosa.

Kontraindikácie, nežiaduce účinky

Kombináciu loratadín + pseudoefedrín nesmú užívať pacienti s precitlivenosťou na niektorú jej zložku. Vzhľadom na obsah pseudoefedrínu je táto kombinácia kontraindikovaná u pacientov, ktorí sa v rovnakej dobe alebo najneskôr pred 14 dňami liečili inhibítormi monoaminooxidázy, u pacientov s glaukómom, retenciou moču, ICHS, ťažkou hypertenziou, tachyarytmiami a u pacientov s hypertyreózou. Z dôvodu nedostatku informácií o podávaní pacientom so závažnou zníženou funkciou pečene sa podávanie kombinácie loratadín + pseudoefedrín u nich neodporúča. Kombinácia loratadín + pseudoefedrín nie je určená tehotným a dojčiacim ženám a deťom do 12 rokov veku.
Najčastejšími nežiaducimi účinkami loratadínu sú bolesti hlavy a gastrointestinálne poruchy (gastritída, zvýšená chuť k jedlu, abnormálne pečeňové testy). U pseudoefedrínu sa popisuje insomnia a sucho v ústach, nervozita, závraty, tachyarytmie, vzostup TK, palpitácie, retencia moču, anorexia.

Dávkovanie a spôsob užívania

Perorálnu kombináciu loratadínu s pseudoefedrínom môžu užívať dospelí a deti nad 12 rokov veku. Odporúča sa 5 mg loratadínu + 120 mg pseudoefedrínu 2-krát denne, podľa možností pred jedlom. Terapia je symptomatická a mala by trvať počas doby pretrvávania príznakov. Odborná literatúra odporúča maximálnu dĺžku podávania tejto kombinácie 10 dní (dôvodom je postupná strata účinku pseudoefedrínu pri chronickom podávaní).

Poznámka: Štatút prípravku: liečivý prípravok, je viazaný na lekársky predpis. Úhrada z prostriedkov verejného zdravotného poistenia: viď Vestník MZ SR. Profil prípravku bol spracovaný kolektívom autorov vedeným profesorom MUDr. Janom Švihovcom, DrSc., a profesorom MUDr. Pavlom Švecom, DrSc., s využitím odbornej literatúry a SPC podľa poslednej revízie.