10.11.2004
Poševní sekret je tvořen transsudací tekutiny z kapilární sítě ve stěně poševní, kterou je rovněž resorbován. Velký význam pro jeho složení má udržení poševního ekosystému. To je zajišťováno slizničním imunitním systémem, hormonálními hladinami a endogenní poševní flórou, která svým metabolismem udržuje kyselé pH poševního prostředí.Výhradním představitelem poševní flóry je Lactobacillus, který produkuje kyselinu mléčnou fermentací glukózy, vytváří peroxidy vodíku a baktericidní látky. Součástí poševního prostředí jsou (v malém množství, které se v průběhu menstruačního cyklu mění) i další mikroorganismy - enterokoky, stafylokoky, streptokoky, bakteroidy, Escherichia coli, kvasinky, Gardnerela vaginalis. Přemnožením se z nich stávají patogeny, které jsou podkladem nadprodukce poševního sekretu. Ta se zevně projeví výtokem (fluor) nebo subjektivními obtížemi (svědění, pálení, dyspareunie). Stejné obtíže mohou vyvolat i nově zavlečené mikroorganismy.
Fluor svojí barvou, zápachem a konzistencí umožňuje orientační diagnostiku jeho původce. Kombinací nativní mikroskopie, pH-metrie a aminového testu lze provést diagnostiku původce vaginitidy (tab. 1). Aminový test je založen na reakci poševního sekretu s 10% hydroxidem draselným. Při bakteriální vaginóze se uvolní zápach rybiny. V nativní mikroskopii jsou po tomto testu patrné nerozpuštěné stěny kvasinek. Pouze u hnisavé formy má význam provedení kultivačního vyšetření.
Tab. 1. Diagnostika původce vaginitidy
| pH | < 4,5 | < 5,5 | > 4,5 | > 5,5 | <> 4,5 |
| Aminový test | - | + | - | - | - |
| Klíčové buňky | - | + | - | - | - |
| Trichomonas | - | - | - | + | - |
| Kvasinky, mycelia | - | - | - | - | + |
| Leukocyty | - | - | + | + | + |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. fyziologický obraz - normální flóra, 2. bakteriální vaginóza (anaerobní), 3. hnisavá bakteriální infekce, 4. trichomonas, 5. mykotická vaginitis
Vulvovaginitidy mají vysokou prevalenci, vyskytují se u 70 % ženské populace. Jejich léčba je významnou součástí gynekologické praxe jak z odborného hlediska, tak pokud se týče lékových nákladů. Přehled běžně užívaných vaginálních přípravků podává tab. 2.
Tab. 2. Cílená lokální terapie
| Účinná látka | Příklady preparátů |
| Antimykotika | |
| desinficiens | Globulus cum natrii tetraborici 0,6 |
| genciánová violeť | |
| antibiotika | nystatin (Fungicidin) |
| natamycin (Pimafucin) | |
| cyclopiroxolamin | Batrafen |
| imidazoly | clotrimazol (Canesten, Clotrimazol, Canifug, Jenamazol) |
| triazoly | econazol (Gyno-Pevaryl) |
| (účinná i proti grampozitivním bakteriím) | ketoconazol (Nizoral) |
| oxiconazol (Myfungar) | |
| fenticonazol (Lomexin) | |
| Antibakteriální léčba | |
| iodopolyvidon | Betadine, Braunovidon |
| clindamycin | Dalacin vaginální krém |
| nifurantoin | Furantoin |
| Antibakteriální a antimykotická léčba | |
| nifuratel + nystatin | Macmiror complex |
| neomycin + nystatin + polymyxin B | Polygynax |
| Antitrichomonádová léčba | |
| metronidazol | Entizol |
| ornidazol | Avrazor |
| Antimykotická + antitrichomonádová léčba | |
| metronidazol + miconazol | Klion D |
| Estrogenní podpora trofiky | |
| estriol | Ovestin, Ortho-Gynest |
| estradiol | Vagifen |
| promestrien | Colpotropin |
| Podpora rekolonizace | |
| acidum lacticum | Lactogyn |
| živé bakteriální kmeny | Fermalac vaginal |
| Nespecifická antiflogistika | |
| benzydamin | Tantum rosa |
| hydrochlorid |
Krvavý či vodnatý výtok může být projevem závažnějších zánětlivých onemocnění vnitřního genitálu, či dokonce nádorových a přednádorových změn dělohy. Proto je vhodné vyšetření fluoru odborným lékařem. Výjimku tvoří opakované výtoky působené kvasinkami, které mohou ženy poznat podle charakteristických obtíží a léčit samy.
Většinu vulvovaginitid lze zařadit do jedné z šesti diagnostických jednotek.
Trichomoniáza je způsobena striktním anaerobem prvokem Trichomonas vaginalis. Je typickou pohlavně přenosnou infekcí. Ačkoliv trichomonáda přežije i několik hodin mimo organismus (ve vlhkých ručnících, moči, ejakulátu), je nepohlavní přenos raritou.
Diagnostika je založena na mikroskopickém průkazu trichomonády.
Léčba je perorální: metronidazol 3x denně 0,25 mg 7 dní nebo 2x denně 0,25 mg 10 dní nebo 2 g jednorázově, ornidazol 2x denně 0,5 mg 10 dní nebo 1,5 g jednorázově. V prvním trimestru těhotenství dáváme přednost vaginální léčbě. Terapie pohlavních partnerů je nutná.
Mykóza je způsobována převážně houbami řádu Blastomycetes rodu Candida. Zástupně je používáno označování kandidóza. Přes 80 % případů je vyvoláno druhem Candida albicans, dále mohou být původci C. glabrata, C. tropicalis a vzácně C. pseudotropicalis, C. crusei, C. parapsilosis, C. guillermondi. Zejména v recidivujících případech je vyšší výskyt non-albicans kandidóz. Prevalence bezpříznakové kolonizace je kolem 40 %. Kolonizace je spojena s blastospórami, druhá životní forma mycelium je typická pro symptomatické onemocnění. Schopnost kandid množit se v pochvě je dána jejich adherencí na buněčné receptory tvořené fibronektinem a fosfolipidy (prezentace je zvýšena pod vlivem estrogenů), o které soutěží s lactobacily. Ty rovněž produkují bakteriociny schopné zabránit germinaci kandid. Na obraně proti kandidóze se podílí buněčná i humorální imunita. Za predisponující faktory jsou považovány diabetes mellitus, užívání antibiotik, hygienické parfémy, neprodyšné prádlo, orální a anální pohlavní styk.
Léčba je možná některým z lokálních antimykotických přípravků (tab. 2). Je obtížné odlišit selhání léčby a recidivu. V případě selhání přistupujeme ke kultivačnímu vyšetření s určením citlivosti. Při recidivě používáme dlouhé léčebné protokoly s 10- až 14denní lokální aplikací vaginální, popřípadě s půlroční celkovou aplikací fluconazolu jedenkrát měsíčně. Perorální triazolové antimykotikum fluconazol v dávce 150 mg (Diflucan cps., Mycomax cps., Mycosyst cps.) ponecháváme právě k léčbě a profylaxi recidivujících mykotických infekcí. Fluconazol je účinný i u imunosuprimovaných osob v léčbě systémových kandidóz a některých vzácných mykóz. Dalším možným léčebným krokem je vytvoření autovakcíny a podpora přirozené imunitní odpovědi. Jiné zdroje považují za příčinu projevů kandidózy alergickou reakci na kvasinky a doporučují léčbu antialergiky. Terapie asymptomatických partnerů nemá význam.
Nespecifická vaginóza je způsobena dysmikrobií, tedy přemnožením komensálů poševního prostředí. Přemnožují se anaerobní bakterie (Gardnerella vaginalis, bakteroidy, peptostreptokoky, mykoplasmata, mobilunky, Prevotella melaninogenica, fusobakterie, veilonelly) na úkor laktobacilů. Nespecifická vaginóza je nalézána u žen s cervicitidou. Bakteriemi produkované nitrosaminy jsou považovány za kokancerogeny pro hrdlo děložní. Vaginóza je spojena s vyšším rizikem pánevního zánětu a následné tubární sterility, pooperačních infekcí, předčasného porodu a chorioamniitidy.
Samotný kultivační průkaz výše uvedených komensálů není základem diagnózy. Diagnostika se opírá o Amselova kritéria: našedlý ulpívající homogenní fluor, pH sekretu nad 4,5, pozitivní aminový test, klíčové buňky (ploché epitelie s adherovanými bakteriemi).
V léčbě je doporučeno antibiotikum proti anaerobům, tedy např. metronidazol 3x 0,25 mg perorálně 7 dní nebo clindamycin vaginálně 7 dní. Recidivě bráníme podáváním laktobacilů nebo aplikací benzydaminu.
Laktobacilóza je nově stanovená jednotka, způsobená přemnožením některých druhů anaerobních laktobacilů. Vzhledem ke klinické podobnosti (hustý bílý fluor, pálení, kyselé pH) je často považována za torpidní kandidózu. Na rozdíl od kandidózy nejsou v mikroskopickém obraze kandidy, ale množství laktobacilů.
Nejúčinnější léčbou je vaginální výplach roztokem jedlé sody (30 - 60g/l, 2krát až 3krát týdně), variantou je antibiotická léčba nebo lokální výplachy benzydamidem.
Herpetická vulvovaginitis je způsobena virem herpes simplex typu 2 nebo 1. Přenos je genitogenitální nebo orogenitální. Projeví se extrémně bolestivými výsevy drobných puchýřků v řadách. Jejich obsah se brzy zakalí, puchýřky se protrhávají a jsou nahrazeny krustami. Úplné vyléčení není možné, ale včasná aplikace acicloviru (Zovirax, Aciclovir, Herpesin) lokálně i celkově v dávce 200 mg po 4 hodinách 5krát denně po dobu 5 dní zabrání rozvoji příznaků.
Atrofická vaginitis je typická pro postmenopauzu a projevuje se nažloutlým nedráždivým fluorem. Sliznice je nízká, s petechiemi. Mikroskopický nález je velmi chudý. Snížená odolnost atrofické sliznice usnadňuje superinfekci nespecifickou, trichomonádovou i mykotickou. Principem léčby je dlouhodobá lokální suplementace estrogenů k podpoře trofiky a původní kolonizace, teprve ve druhém sledu antimikrobiální léčba.
Vzácně se vyskytující vaginitidy je skupina, k níž patří několik chorob. Cyklická vulvovaginitis napodobuje mykotickou infekci vázanou na luteální fázi cyklu a projevuje se pozdní dyspareunií. Je pravděpodobně způsobena přecitlivělostí na kandidy a léčba spočívá v šestiměsíčním podávání antimykotik. Alergická vulvovaginitis má na rozdíl od iritační latenci od styku s chemickou látkou. Léčba spočívá v odstranění alergenu, antiflogistické lokální léčbě, popřípadě lokální kortikoidní terapii. Vulvární vestibulitis je charakterizována výraznou bolestivostí vestibula na dotyk s minimálním objektivním nálezem difuzního nebo ložiskového erytému. Nedojde-li ke spontánní úpravě při dočasném užívání lubrikancií, lze zkoušet léčbu kortikosteroidy, antimykotickou i antibiotickou terapii. V některých případech je přistupováno k excizi vestibula s podpůrnou psychoterapií.
Některé neinfekční stavy napodobují vulvovaginitidy. Esenciální vulvodynie není způsobena infekcí a léčba je založena na podávání tricyklických antidepresiv. S hormonální nerovnováhou ve smyslu hyperestrinismu souvisí deskvamativní vaginitida s pastovitým fluorem tvořeným bazálními buňkami sliznice. Léčebně zasahujeme hormonální antikoncepcí nebo lokální aplikací kortikoidu. Vaginitis emphysematosa je asymptomatická tvorba plynem vyplněných cyst v poševní stěně nevyžadující léčbu.
Léčba vulvovaginitid obecně může být vzhledem k četným rekurencím a reinfekcím dosti náročná na psychiku a trpělivost lékaře i pacientky. Užití směsných preparátů, které by se zdálo býti ideálním řešením, je vhodné pouze u kombinovaných infekcí. Jejich užití jako náhrady za standardní stanovení diagnózy a cílenou léčbu není vhodné.
