10.4.2003 Jedním z nejčastějších stesků v ženské ordinaci je poševní výtok. Jeho diagnostika a léčba jsou tedy rutinní praxí každého gynekologa. Avšak i léčba tohoto běžného onemocnění má svá úskalí a v některých případech se stává oříškem pro lékaře a velkým problémem pro pacientku.

Příčinou poševního výtoku je nejčastěji zánět pochvy, může však být příznakem i jiných onemocnění, jako jsou záněty děložního hrdla či těla, nádorová nemocnění genitálu a další. Stav ekologické rovnováhy poševního prostředí je velmi křehký a jeho narušení může způsobit řada i zdánlivě nevýznamných faktorů. Poševní flóra je pestrou směsí mikroorganismů, jejíž složení je u každé ženy individuální, proměnlivé a závisí na řadě exogenních i endogenních faktorů. V jednom gramu poševního sekretu je obsažen až milion bakterií, představujících směs aerobních i anaerobních mikroorganismů. Patogeny od komenzálů nelze spolehlivě odlišit. Vyskytují se běžně i u zdravých žen a jako patogeny se projevují jen za určitých okolností. Přirozená rovnováha poševního prostředí je u ženy udržována řadou obranných mechanismů, z nichž nejdůležitější jsou obranný imunitní systém, hormonální rovnováha, poševní mikroflóra a s předchozími související acidita poševního sekretu.
Cervikovaginální sekret obsahuje množství imunoglobulinů A i řadu buněčných obranných elementů. Významný vliv mají hormonální změny v průběhu života ženy i v průběhu jednotlivých menstruačních cyklů. Patří k nim především vliv estrogenů na poševní stěnu a obsah glykogenu v epitelových buňkách. Ve složení poševní mikroflóry je zásadní vliv přisuzován přítomnosti laktobacilů. Jsou to aerobní či fakultativně anaerobní nepohyblivé tyče, kterých je dnes známo více než 80 druhů. Některé z nich se podílejí na cytolýze v odlupujících se epitelových buňkách a přeměně uvolněného glykogenu na glukózu. Fermentací glukózy na kyselinu mléčnou klesá pH poševního prostředí na hodnoty 3,8 až 4,2. Rovněž produkce peroxidu vodíku a bakteriocinů (sloučenin bílkovinné povahy aktivně působících na povrchu laktobacilů) laktobacily, společně s aciditou poševního prostředí, výrazně omezují růst patogenní mikroflóry v pochvě. Působnost laktobacilů je vázána na dostatečnou produkci estrogenů, to znamená na fertilní období života ženy. Uprostřed menstruačního cyklu je poševní pH nejnižší a celý poševní ekosystém nejstabilnější. V premenstruu se pH mírně zvyšuje, nejvyšších hodnot dosahuje v průběhu menstruace. V tomto období je nejvyšší i prevalence mikroorganismů v pochvě. Těchto vlastností laktobacilů využíváme i při léčbě a prevenci poševních infekcí.
Tak zvaná probiotika jsou živé bakterie, chápané jako potravinové doplňky ve formě jogurtu nebo jiných zakysaných mléčných výrobků, nebo jako živé lyofilizované bakteriální kultury ve formě vaginálních tablet. Prebiotika jsou syntetické nestravitelné potravinové doplňky, které stimulují růst a množení laktobacilů také v tlustém střevě, a tím brání nežádoucímu množení bakterií a kvasinek v organismu.
Při narušení přirozených obranných bariér musíme pátrat po chorobách a stavech, které bývají častou příčinou tohoto narušení. Patří k nim diabetes mellitus, porucha imunitního systému, onkologické a jiné celkově vyčerpávající choroby atd. Velmi podstatná je i osobnost pacientky. Sexuální aktivita, její intenzita, způsoby sexuálního života i případná promiskuita jsou zcela zásadními faktory, které musíme brát v úvahu. Obranné bariéry ovlivňuje také úroveň osobní hygieny, odívání, životní a pracovní prostředí ženy apod. U mnoha sexuálně přenosných infekcí je třeba léčit oba, respektive všechny partnery a kontakty, což se v praxi často nedaří. Je známo, že vysoké procento pacientů nedodržuje léčebný režim, různě ho přerušuje, modifikuje apod. Nesprávně léčené stavy přecházejí často do chronicity a jsou zdrojem další nákazy. Často se pacientky léčí samy a lékaře navštíví až později. Pozorujeme to nejčastěji u pacientek s příznaky poševní mykózy, přičemž se uvádí, že z těchto pacientek jen 20 - 30 % touto infekcí opravdu trpí.
V diagnostice a léčbě poševního fluoru máme dnes řadu možností. Diagnostika u nás tradičně vychází z klinického a laboratorního vyšetření. Po řadu desetiletí převládalo vyšetření mikrobiálního obrazu poševního - tzv. MOP - se šesti základními obrazy. Toto vyšetření již neodpovídá požadavkům současné klinické praxe, protože nepostihuje některé nové klinické jednotky. Výsledky vyšetření MOP jsou neúplné a nepřesné, navíc jsou získávány s časovým zpožděním. Časovou prodlevou trpí rovněž dnes nejpoužívanější odběr poševního sekretu na mikrobiální kultivaci a citlivost na antibiotika. Z osobních i literárních zkušeností pokládám za nejvýhodnější mikroskopické vyšetření nativního nátěru poševního sekretu přímo v ordinaci a jeho vyhodnocení po důkladném odebrání anamnézy a klinickém vyšetření. I když je tato metoda velmi jednoduchá, účinná, a navíc levná, nenachází u nás dosud širšího uplatnění z několika důvodů. Vyžaduje vybavení ordinace mikroskopem a od lékaře základní znalost práce s ním. Právě nedůvěra ve vlastní schopnosti a relativní časová náročnost jsou snad hlavním důvodem, proč se tato praxe dosud nerozšířila. Ani ekonomická otázka není zanedbatelná. Uvedené vyšetření je ohodnoceno 9 body, odběr materiálu na kultivaci 17 body. Přitom z jednoduchého vyšetření stěru poševního sekretu (v kapce fyziologického roztoku a v kapce 10% KOH) je lékař schopen stanovit ihned všechny základní patologie poševního prostředí.

Colpitis mycotica

Diagnóza infekce se opírá o poměrně typické klinické příznaky (svědění genitálu, tvarohovitý či vodnatý fluor, dyspareunie, lokální zarudnutí, edém, ragády) a průkaz kvasinek v poševním sekretu. Sporadický nález kvasinek se běžně vyskytuje u zdravých žen, a neznamená tedy onemocnění. Kvasinky jsou vybaveny estrogenními receptory a jejich zvýšené množství v graviditě a při hormonální léčbě napomáhá rozvoji onemocnění.
Průkaz kvasinek v nativním mikroskopickém preparátu je snadný za použití fyziologického roztoku i KOH. Stanovení pH není tak významné, protože kvasinky tolerují dosti široké rozmezí pH. Kultivační vyšetření se uplatní hlavně u rekurentních a úporných infekcí, kde můžeme prokázat některé méně obvyklé druhy (Candida glabrata nebo non-albicans). Nedoporučuje se nahrazovat nedostatečnou diagnostiku podáváním antimykotik naslepo, i když se ani tomuto postupu v praxi někdy nevyhneme. Léčba sporadicky se vyskytující vaginální mykózy bývá snadná, protože je k dispozici široká škála antimykotik podávaných jednorázově, krátkodobě, lokálně i celkově. Terapie chronické a rekurentní infekce je však již obtížnější a rozhodně patří do rukou odborníkovi. Používá se dlouhodobé podávání antimykotik, pulsní podávání apod. K terapii chronických forem používáme též léčbu autovakcínou. V jednotlivých případech může pomoci i léčba partnera, třebaže přenos infekce pohlavním stykem nebyl dosud spolehlivě prokázán. Vždy jsou rizikové oro-rekto-vaginální sexuální praktiky.

Bacteriosis vaginalis

Bakteriální vaginóza je způsobena přemnožením aerobních i anaerobních bakterií na úkor laktobacilů. Důležitá je přítomnost fakultativně anaerobní Gardnerella vaginalis. Klinicky je typický vodnatý fluor páchnoucí po rybách. Ostatní klinické příznaky většinou chybí, protože lokálně nejsou přítomny známky zánětu. Laboratorně prokazujeme v mikroskopickém preparátu přítomnost klíčových buněk (clue cells), což jsou poševní epitelie, na nichž adherují přemnožené baterie. Typické je i zvýšení pH poševního sekretu. Anaerobní bakterie produkují kyselinu sukcinovou a biogenní aminy, zapáchající po rybách. Zápach se silně zvýrazní v zásaditém prostředí (tzv. aminový test - přikápnutím KOH, po použití mýdla atd.) Diagnózu nám potvrdí přítomnost 3 ze 4 kritérií:
- homogenní vodnatý výtok,
- poševní pH v rozmezí 4,7 - 5,5,
- přítomnost klíčových buněk,
- pozitivní aminový test.
Terapie spočívá v podání metronidazolu či clindamycinu. Léčíme především klinicky manifestní onemocnění a pozitivní nálezy u těhotných žen a pacientek před gynekologickými operacemi. Rizikovými faktory jsou kouření a pohlavní promiskuita.

Trichomoniasis vaginalis

Jde o zánět pochvy způsobený prvokem bičenkou poševní (Trichomonas vaginalis). Dominantní je přenos pohlavním stykem.
Klinicky je přítomný hojný řídký, často zpěněný fluor. Žena trpí dyspareunií (nepříjemné až bolestivé pocity při souloži), svěděním vulvy a bolestmi v podbřišku. Často bývá současně postižení močových cest s dysurií. Bez léčby přechází infekce do chronického stadia, obyčejně bez výraznějších klinických příznaků. Laboratorně by byl nejvhodnější pro okamžitou diagnostiku nativní mikroskopický preparát, v němž jsou čilí bičíkovci těžko k přehlédnutí. Výjimkou jsou chronická stadia, kdy se mobilita bičíkovců snižuje. K jejich nalezení je třeba přehlédnout větší počet zorných polí. Zde je pak užitečné vyšetření kultivační. Poševní pH se zvyšuje. K léčbě velmi úspěšně používáme imidazolové přípravky. Při této infekci je rozhodně nutno léčit všechny sexuální partnery. V této situaci je nutný zvláště trpělivý a taktní přístup, aby se podařilo získat pacientku ke spolupráci.

Colpitis bacterialis

Postižení je typické silným zánětem pochvy s hojným hnisavým výtokem. Lokálně jsou přítomny známky zánětu a tomu odpovídají i klinické příznaky, které postupně ustupují s přechodem do chronicity. Výtok však přetrvává v menší míře i nadále. Původcem bývají agresivně se chovající kmeny baterií, které jinak v menším množství nacházíme jako komensální floru (streptokoky, stafylokoky, enterokoky, Escherichia coli). V některých případech provází hnisavý zánět pochvy další infekci, např. vaginální mykózu, trichomoniázu, gonorrhoeu a další. Přesnou diagnózu přináší kultivační vyšetření poševního sekretu s citlivostí na antibiotika a chemoterapeutika, která podáváme lokálně nebo celkově.

Colpitis virosa

Původcem jsou především herpetické viry a papilomaviry. Promořenost populace oběma viry je vysoká a těchto onemocnění přibývá. Velmi časté je současné postižení vulvy a pochvy. Průběh papilomavirové infekce je nebolestivý. Herpetické infekce jsou však značně bolestivé a projevují se rovněž pálením a svěděním. Pro postižení herpes viry jsou typické mnohočetné puchýřky, papilomaviry vytvářejí kondylomata accuminata. Jedná se o sexuálně přenosné infekce, v těhotenství je ohrožen i plod. V cytologickém obraze se infekce projevuje tzv. koilocyty. K průkazu se používá polymerázová řetězová reakce a hybridizační testy. Herpetické infekce se léčí antivirovými preparáty.

Chlamydiové infekce

S rozvojem moderní diagnostiky zjišťujeme tyto infekce stále častěji. Chlamydie jako nitrobuněční parazité se odlišují jak od virů, tak od baterií. Přežívají výlučně v epitelových buňkách a napadají všechny orgány epitelem vystlané. V genitálním traktu jsou to především hrdlo a tělo děložní a děložní adnexa. Klinicky shledáváme hlenohnisavý, nahnědlý, krémový nebo nazelenalý výtok, jehož původ je v mukopurulentní cervicitidě. Při klinickém vyšetření je patrné zarudnutí a edém na hrdle děložním. Nápadná je fragilita této oblasti s kontaktním krvácením (po koitu). Přesná diagnóza je možná jen laboratorně. K léčbě používáme makrolidy, případně tetracykliny, chinolony nebo azolidy.