29.3.2004 Antikoncepce (kontracepce) je každá metoda zabraňující početí. Je primární prevencí nechtěného otěhotnění, a tedy i porodu nechtěného dítěte, což jsou stavy, které při doslovném pojímání definice zdraví dle WHO je nutno hodnotit jako nemoc. Snaha zabránit nechtěnému těhotenství je stará jako lidstvo samo a souvisí se zásadním rozdílem sexuality člověka a zvířat. Pro člověka není v absolutní většině případů cílem pohlavního styku rozmnožování druhu (prokreace), ale rekreace. Pro četnost a variace koitálních aktivit pak platí, že dovoleno je vše, co je akceptováno oběma partnery. Spolehlivá antikoncepce je ukazatelem vyspělosti společnosti a otázkou životního stylu každého jedince.

Antikoncepční metody lze rozdělit na reverzibilní a ireverzibilní. Účinnost jednotlivých metod je dána Pearl indexem (tab. 1), který vyjadřuje počet těhotenství při dané metodě, pokud by byla užívána 100 ženami po dobu jednoho roku.

Tab. 1. Pearl index
Nechráněný styk	80,00 - 85,00
Spermicidy	0,68 - 25,00
Kondom	14
COC	0,10 - 0,40
Perorální gestageny	0,14 - 9,60
Depotní gestageny	0,00 - 1,00
Cu-IUD	0,20 - 0,80
LNG-IUD	0,02 - 0,20
Ženská sterilizace	0,00 - 0,50
Mužská sterilizace	0,00 - 0,15

Ireverzibilními metodami jsou tubární sterilizace u ženy či podvaz chámovodů u muže. Použití těchto metod je u nás omezeno zákonem. Zjednodušeně lze říci, že sterilizace je indikována ve stavech, jež by při případném těhotenství byly indikací k jeho přerušení. Tubární sterilizaci je možno provádět v celkové anestezii z laparotomického řezu či častěji a s výhodou laparoskopickým přístupem. Technicky jde o přerušení (podvaz, klip) vejcovodů. Za ještě šetrnější lze díky možnosti provést výkon bez anestezie považovat transcervikální obturaci vejcovodů (např. zavedením spirály indukující fibrózní uzávěr do lumen tub - EssureTM).
Reverzibilní metody lze pak rozlišit na přirozené (kojení, periodická abstinence, koitus interruptus, úplná koitální abstinence), bariérové, nitroděložní a hormonální. Přirozené metody jsou zatíženy velmi nízkou účinností a vysokými nároky na způsob provedení i sebekontrolu.
Vyšší účinnost mají bariérové metody. Řadíme mezi ně většinou latexové zábrany průniku spermií do pochvy (kondom, femidom) respektive dutiny děložní (pesar) a chemické spermicidní prostředky (9-non- -oxynol, benzalkonium chlorid). Často jsou užívány současně, což zvyšuje jejich antikoncepční účinek. Obě metody výrazně snižují riziko infekčních chorob přenášených pohlavním stykem. Významným přínosem je rovněž nepřítomnost vedlejších nežádoucích systémových účinků. Jsou metodou volby pro jedince ve vysokém riziku pohlavních infekcí (v případné kombinaci s hormonální antikoncepcí), pro ženy, které nechtějí nebo nemohou užívat hormonální antikoncepci či ženy s nízkou frekvencí styku.
Z přehledu literárních údajů o novém spermicidu - benzalkonium chloridu - vyplývá antikoncepční účinnost této metody srovnatelná s perorální kombinovanou kontracepcí i intrauterinním tělískem. Spermicidní aktivita je spojena se schopností narušovat buněčnou stěnu mikroorganismů. Benzalkonium je látka účinná vůči grampozitivním kokům, gramnegativním tyčkám i některým grampozitivním tyčkám. Zasahuje významné patogeny přenášené pohlavním stykem (Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis). V koncentraci od 0,1 % ničí virus herpes simplex 2 a cytomegalovirus. In vitro byl prokázán i účinek na HIV.
Intrauterinní tělísko (IUD) procházelo vývojem tvaru i použitého materiálu - u nás od spirály z inertního plastu (DANA) k medikovaným IUD tvaru T s mědí. Tak se k mechanismu účinku, který pravděpodobně vychází z vyvolání chronického aseptického zánětu v dutině děložní cizím tělesem, přidává spermicidní působení použité mědi. To zvyšuje účinnost metody. IUD s sebou nese i jistá rizika, z nichž je třeba uvést zvýšení rizika mimoděložního těhotenství (GEU), rizika pánevního zánětu a zvýšení krevní ztráty při menstruaci.
Přidáním levonorgestrelu do IUD vzniká LNG-IUS (intrauterinní systém uvolňující levonorgestrel, Mirena). To představuje tak významnou kvalitativní změnu IUD včetně mechanismu působení, že mnozí autoři neřadí LNG-IUS k nitroděložním tělískům, ale k čistě gestagenní hormonální antikoncepci. Za převažující mechanismus působení je považována změna cervikálního hlenu bránící průniku spermií, atrofizace endometria, ovlivnění motility tub. LNG-IUS vykazuje dobrou kontrolu proliferace endometria. Ze svislého ramene tělíska tvaru T je denně uvolňováno 20 míg levonorgestrelu. Pro perimenopauzální ženy je podstatné, že k supresi ovulace by u většiny z nich došlo až od dávky 50 míg levonorgestrelu denně. Obsah 52 mg je dávka na 5 let. Levonorgestrel snižuje riziko ascendentně vzniklého pánevního zánětu a zvyšuje antikoncepční účinek. Dále je prokázáno snížení rizika mimoděložního těhotenství na 0,02, snížení výskytu dysmenorey a omezení růstu myomů. Z atrofizace endometria logicky vyplývá zkrácení a oslabení menstruace. Z nežádoucích účinků je nutno uvést přechodné nepravidelné krvácení či špinění, vzácně také edémy, bolesti hlavy, citlivost prsů a bolest v podbřišku. Mohou se objevit funkční ovariální cysty, jejichž anamnestický výskyt je kontraindikací užití systému. LNG-IUS je nejvhodnější pro ženy, které již rodily a plánují další dítě po delším období nebo chtějí dlouhodobou a spolehlivou antikoncepci s návratem plodnosti. Je možné jej zavést v šestinedělí a u kojících matek, neovlivňuje tvorbu ani složení mléka.
Dominantní skupinou je hormonální antikoncepce. Lze ji rozdělit na antikoncepci čistě gestagenní (tab. 2), obsahující pouze gestagen, a kombinovanou estrogen-gestagenní (tab. 3).

Tab. 2. Čistě gestagenní kontracepce
Aplikace	Gestagen	Dávka	P5ípravek
Per os	Lynestrenol	0,5 mg/den	Exluton tbl
Intramuskulární	Medroxypro-	150 mg/3 měsíce	Depo-Provera
	gesteron acetát		150 inj
Subkutánní depo	Levonorgestrel	6 tyčí 36 mg/5 let	Norplant imp
	Etonogestrel	1 tyč 68 mg/3 roky	Implanon

Tab. 3. Perorální kombinovaná kontracepce
P5ípravek	Dávka	Progestin	Dávka	Fazicita
	ethynilestra-		progestinu
	diolu (míg)		(míg)
Anteovin	50	Levonorgestrel	50 : 125	B
Gravistat 125		(LNG)	125	M
Microgynon	30		150
Minisiston			125
Stediril 30			150
Loette	20		100
Trinordiol 21	30 : 40 : 30		50 : 75 : 125	T
Triquilar
Tri-regol
Trisiston
Gracial	40 : 30	Desogestrel	25 : 125	C
Marvelon	30	(DSG)	150	M
Regulon
Mercilon	20
Novynette
Femoden	30	Gestoden	75
Logest	20	(GSD)	75
Harmonet
Minulet	30		75
Minesse	15		60
Mirelle
Tri-Minulet	30 : 40 : 30		50 : 70 : 100	T
Cilest	35	Norgestimat	250	M
Pramino		(NGM)	180 : 215 : 250	T
Non-Ovlon	50	Norethisteron	1 000	M
Trinovum	35	(NES)	500 : 750 : 1000	T
Diane-35	35	Cyproteronacetát	1 000	M
		(CPA)
Restovar	37,5	Lynestrenol	750
		(LYN)
Jeanine	30	Dienogest	2 000
		(DNG)
Yadine		Drospirenon	3 000
		(DRSP)
M - monofázická, B - bifázická,
T - trifázická, C - kombifázická

Čistě gestagenní kontracepce se liší aplikační formou a použitým gestagenem. Již výše byl uveden intrauterinní systém s levonorgestrelem Mirena, který stojí na pomezí mezi IUD a gestagenní kontracepcí. Ostatní formy gestagenní kontracepce díky dávce použitého hormonu nejen ovlivňují viskozitu cervikálního hlenu a růst endometria, ale zároveň inhibují ovulaci. Vyjma těhotenství nemá gestagenní kontracepce absolutní kontraindikaci podání. Mezi relativní kontraindikace patří karcinom prsu, ischemická choroba srdeční, recidivující ovariální cysty, nadváha, anamnéza GEU, osteoporóza, závažná hepatopatie, deprese, epilepsie a akné. Na druhé straně mají gestageny některé neantikoncepční indikace - poruchy menstruačního cyklu ve smyslu plus (menometroragie, polymenorea, hyperplazie endometria, endometrióza, vaskulární migréna). Přípravek Exluton je hormonální antikoncepcí volby u kojících žen. Z depotních přípravků se nově na trhu objevuje Implanon. Vzhledem k jednotyčkové formě má nejsnazší zavádění i odstraňování. Uvolňovaný etonogestrel tlumí pouze ovulaci a nikoli folikulogenezi, tedy nesnižuje estrogenní produkci uživatelky.
Při zahajování gestagenní kontracepce nejsou nutná žádná laboratorní vyšetření, doporučena je podrobná anamnéza a preventivní onkogynekologické vyšetření.
Svým složením patří k čistě gestagenní kontracepci rovněž Postinor. Obsahuje 0,75 mg levonorgestrelu. Jako postkoitální kontracepci jej lze podat do 72 hodin od pohlavního styku, s rizikem selhání jen 1,1 %. Druhou tabletu je nutno podat za 12 hodin po první.
Estrogen-gestagenní kontracepce je nejčastěji používanou hormonální antikoncepční metodou. O jejím absolutním významu pro zabránění nechtěnému otěhotnění svědčí nepřímá úměra mezi jejím užíváním a počtem potratů v České republice. Mezi roky 1990 a 1999 se zvýšil počet uživatelek hormonální antikoncepce o 613 % a snížil počet potratů o 60 %.
Donedávna výhradní formou byla perorální kombinovaná kontracepce (COC). Nově se objevují formy neperorální. NuvaRing je vaginální kroužek uvolňující denně 0,015 mg ethinylestradiolu a 0,12 mg etonogestrelu. Vkládá se do pochvy jedenkrát týdně s týdenní pauzou ve 4. týdnu. Na trh přichází transdermální antikoncepční systém Evra se stejným aplikačním schématem. Uvolňuje denně 0,02 mg ethinylestradiolu a 0,15 mg norelgestrominu. Za hlavní přínos těchto systémů je považováno to, že není nutná každodenní aplikace, a tím se eliminují překvapivě časté chyby pacientek.
Mechanismus estrogen-gestagenní kontracepce je kombinovaný. Dominantní je inhibice ovulace zablokováním zpětné hypofyzo-ovariální vazby, přidává se vliv gestagenu na motilitu vejcovodů, trofiku sliznice a cervikální hlen.
Perorální kombinovanou kontracepci lze rozdělovat podle konstrukce, tedy podle dávky estrogenu a gestagenu v jednotlivých tabletách měsíčního balení. Pokud jsou dávky obou složek konstantní, jde o monofázický přípravek, zvýšení dávky gestagenu ve druhé polovině cyklu je charakteristické pro bifázický modul, trifázické přípravky mění dávku gestagenu dvakrát nebo častěji současně mění dávku ethinylestradiolu. Jako antikoncepce volby pro ženy s nepravidelným krvácením při podávání jiných přípravků je konstruován bifázický Gracial, kdy se v polovině cyklu změní dávka ethinylestradiolu i gestagenu.
Ve všech dostupných COC je jako estrogenní složka použit ethinylestradiol. Dle dávky ethinylestradiolu dělíme COC na vysokodávkovanou (40 - 50 míg), nízkodávkovanou (30 - 37,5 míg) a COC s velmi nízkými dávkami (15 - 20 míg). Někteří autoři definují dávku velmi nízkou 25 - 20 míg a extrémně nízkou < 20 míg. Ve většině studií nebylo prokázáno, že by snižování dávky pod 35 míg vedlo ke snižování rizika tromboembolické nemoci.
Progestiny v COC lze označit jako reziduálně androgenní (norethisteron, lynestrenol, norgestrel), slabě androgenní (desogestrel, gestoden, norgestimat) a antiandrogenní (cyproteronacetát). Na základě chemické struktury lze progestiny dělit na deriváty 17alfa-hydroxyprogesteronu (cyproteronacetát) a 19-nortestoronu, které se dělí na estrany (norethisteron, lynesterol, dienogest) a gonany (levonorgestrel, gestoden, desogestrel, norgestimat). Gestoden, desogestrel a norgestimat jsou pro svoji minimální androgenicitu řazeny mezi takzvané progestiny III. generace. Samostatnou skupinu tvoří derivát spironolaktonu drospirenon. Jedinečnost jednotlivých přípravků je založena právě na zvoleném progestinu.
Absolutními kontraindikacemi podání COC je anamnéza hormonálně dependentních nádorů či podezření na ně (nediagnostikované krvácení z dělohy, rezistence v prsu), osobní anamnéza trombembolické nemoci a vrozená trombofilie, akutní hepatopatie a chronická hepatopatie s poruchou funkce, neléčená hypertenze a primární plicní hypertenze. Relativními kontraindikacemi jsou plánovaná rozsáhlá operace, vysoké riziko tromboembolie, závažná dyslipidémie, vaskulární migréna, komplikovaný diabetes mellitus, závažný prolaps mitrální chlopně a kouření více než 15 cigaret u ženy nad 35 let.
Relativní riziko tromboembolické nemoci (TEN) u uživatelek COC je 2 - 4. Je nutno toto riziko brát v úvahu přesto, že pouze 1 - 2 % těchto příhod končí fatálně. Pečlivě odebraná anamnéza může odhalit ženy ve vyšším riziku TEN (anamnéza TEN v 1. a 2. linii, index tělesné hmotnosti nad 30). U těch je pak vhodné vyšetření vrozených trombofilií, jako je například APC-rezistence (zvyšuje relativní riziko na 35, tedy z 0,8/100 000 na 30/100 000). Relativní riziko infarktu myokardu je 2 - 3,2. Prakticky není zvýšené u žen do 35 let. Nicméně v kombinaci s kouřením se situace výrazně mění - u kuřaček pod 35 let je relativní riziko 42,7, nad 35 let 484,6. Zavedení progestinů III. generace do praxe vedlo k rozšíření preskripce COC i na rizikové skupiny žen díky snížení rizika infarktu myokardu. Studie však prokázaly vyšší riziko TEN u III. generace oproti starším progestinům. Na 7. kongresu ESC Jespersen předběžně uzavřel rozsáhlou diskusi na toto téma doporučením dávat u žen s rizikem TEN přednost progestinům II. generace, u žen s rizikem infarktu myokardu pak progestinům III. generace.
Indikací k podání COC je nejen její jedinečný antikoncepční účinek, ale také tak zvané neantikoncepční terapeutické účinky. COC je indikována v léčbě dysmenorey, poruch menstruačního cyklu ve smyslu plus i minus, kongestivní pelipatie, premenstruačního syndromu. Snižuje riziko opakování mimoděložního těhotenství, ovariálních cyst, riziko karcinomu ovaria, karcinomu endometria. Příznivě ovlivňuje benigní mastopatie. Při užití nízkodávkovaných přípravků se slabě androgenními progestiny nebo antiandrogeny je COC lékem volby pro syndrom polycystických ovarií. Pro léčbu akné volíme přípravky s antiandrogenním progestinem, speciálně pro tuto léčbu registrované.
Běžné podávání sestává z 21 účinných tablet a sedmidenní přestávky nebo 7 neúčinných tablet. Minesse a Mirelle mají 24 účinných tablet a 4 tablety neúčinné, Restovar a Gracial mají 22 účinných tabet s doporučením 6denní přestávky.
K vyšetřením potřebným k zahájení léčby COC patří řádné odebrání anamnézy, preventivní gynekologická prohlídka, měření krevního tlaku, u žen se zvýšeným rizikem pak jaterní testy a stanovení koagulačních parametrů. Kontroly mají zahrnovat měření krevního tlaku za 3 měsíce a dále pak jednou ročně, u pacientek se zvýšeným rizikem jaterní testy po 3 měsících a pravidelnou onkologickou prevenci.
Cílená volba dávky ethinylestradiolu a gestagenní složky je základem pro možnost úplného využití antikoncepčního a neantikoncepčního potenciálu COC u dané pacientky. Každý originální preparát přináší s sebou prohloubení možnosti individuálního výběru antikoncepční metody. Při hodnocení relativních kontraindikací je vždy nutno počítat s možností nežádoucího otěhotnění, které je, odhlédneme-li od etické stránky věci, svými hormonálními změnami výrazně nebezpečnější (například relativní riziko TEN je v těhotenství 7 - 8) než kterýkoli ze soudobých antikoncepčních přípravků.