26.1.2003 Urgentná postkoitálna antikoncepcia (emergentná, záchranná, morning after antikoncepcia, niekedy nazývaná aj intercepcia) zahŕňa metódy, ktoré majú zabrániť otehotneniu po nechránenom pohlavnom styku. Pôvodne boli tieto metódy vyvinuté pre znásilnené ženy, v súčasnej dobe sa používajú po zlyhaní iných metód alebo po neplánovanom nechránenom koite.

História farmakologických metód postkoitálnej antikoncepcie nie je dlhá. Po roku 1960 sa začali používať vysoké dávky estrogénov (napríklad dietylstilbestrol, etinylestradiol). Táto metóda sa vyznačovala vysokým výskytom nepríjemných nežiaducich účinkov: 50 % prípadov - výskyt ťažkej nevoľnosti, 25 % prípadov - vomitus, 23 % prípadov - napätie v prsníkoch a 11 % prípadov - nepravidelné menštruačné krvácanie. V roku 1974 publikoval Yuzpe dovtedy používanú metódu spočívajúcu v kombinácii estrogénu - etinylestradiolu a progestínu - levonorgestrelu (v dvoch dávkach do 72 hodín po nechránenom pohlavnom styku). Táto metóda je sprevádzaná v 45 % nauzeou a v 25 % zvracaním. Od roku 1976 sa ako ďalšia metóda postkoitálnej antikoncepcie začalo používať zavedenie vnútromaternicového telieska (IUD), ktoré je možné aplikovať do 120 hodín po nechránenom pohlavnom styku. Medzi menej používané metódy patrí podanie danazolu (syntetického steroidu odvodeného od etisterónu) alebo antigestagénu mifepristonu, ktorý účinkuje ako včasné abortívum (nie je u nás dostupný). Od 70. rokov 20. storočia sa začala presadzovať ďalšia hormonálna metóda urgentnej postkoitálnej antikoncepcie: podanie samotného progestínu - levonorgestrelu.
Mechanizmus účinku hormonálnych metód závisí od fázy cyklu, počas ktorej je metóda aplikovaná: metóda môže zablokovať ovuláciu, tubárny transport, oplodnenie alebo implantáciu vajíčka. Cieľovým tkanivom je endometrium - levonorgestrel spôsobuje vymiznutie mikroklkov, sploštenie cylindrického epitelu, subepiteliálnu vaskulárnu dilatáciu. Hlavným mechanizmom je blokáda nidácie (nidované vajíčko už nie je možné touto metódou ovplyvniť). Aplikácia levonorgestrelu, 2x 750 míg s dvanásťhodinovou prestávkou medzi dávkami do 72 hodín po nechránenom pohlavnom styku, sa dnes považuje za metódu prvej voľby. Samotný levonorgestrel určený na perorálnu postkoitálnu antikoncepciu je na našom trhu k dispozícii v prípravku Postinor-2 (Richter Gedeon).

Charakteristika

Levonorgestrel je progestín, derivát 13-etylgonánu s výrazným gestagénnym účinkom (v porovnaní s progesterónom niekoľkonásobne väčším). Má minimálny androgénny a estrogénny účinok a vyznačuje sa (ako ostatné deriváty 13-etylgonánu) výrazným antigonadotropným pôsobením. Levonorgestrel ovplyvňuje nielen dozrievanie folikulu, ale aj vývoj corpus luteum. Jeho účinok závisí od fázy menštruačného cyklu, počas ktorej bol aplikovaný. Pri podaní vo včasnej folikulárnej fáze predlžuje z dôvodu predĺženia folikulárnej fázy celú dĺžku cyklu. Pri podaní v priebehu ovulácie sa môže uplatniť rôzny typ účinku levonorgestrelu: môže nastať blokáda ovulácie, luteálna deficiencia, prípadne normálny priebeh ovulácie. Ak je levonorgestrel podaný počas luteálnej fázy, nespôsobuje zmeny endometria a nemení dĺžku cyklu. Levonorgestrel je však účinný aj v luteálnej fáze; pôsobí doteraz neznámym mechanizmom. Vysvetlenie účinku levonorgestrelu pri podaní po ovulácii sa očakáva od ďalších štúdií.

Farmakokinetika

Perorálne podaný levonorgestrel sa rýchlo a kompletne absorbuje. Po aplikácii jednej tablety prípravku Postinor-2 sú maximálne koncentrácie látky v sére dosiahnuté v priebehu 30 - 60 minút. Koncentrácia levonorgestrelu v sére sa znižuje dvojfázovo, s priemernými eliminačnými polčasmi v rozsahu 9 - 14,5 hodín.
Levonorgestrel takmer nevykazuje pri prechode pečeňou tzv. first pass effect. Pri jednorázovom podaní nedochádza ku kumulácii liečiva v organizme. Levonorgestrel je viazaný na sérový albumín a na globulín viažuci pohlavné hormóny (SHBG). Len asi 1,5 % celkovej koncentrácie v sére je prítomných vo forme voľného steroidu, ale 65 % je špecificky viazaných na SHBG. Zistilo sa, že absolútna biologická dostupnosť levonorgestrelu je takmer 100 % podanej dávky. Biotransformácia prebieha známymi pochodmi metabolizmu steroidov, levonorgestrel je hydroxylovaný v pečeni a metabolity sa vylučujú vo forme glukuronidových konjugátov. Nie sú známe žiadne farmakologicky aktívne metabolity. Metabolity levonorgestrelu sa eliminujú zhruba v rovnakej miere močom a stolicou.

Klinické štúdie

Výsledky klinických štúdií potvrdili, že podávanie samotného levonorgestrelu je rovnako účinnou urgentnou postkoitálnou antikoncepciou ako kombinácia levonorgestrelu a etinylestradiolu, ale má menej nežiaducich účinkov. Tieto výsledky boli overené v rozsiahlej multicentrickej štúdii, publikovanej v roku 1998. V štúdii sa porovnával a hodnotil účinok levonorgestrelu (2x 0,75 mg po 12 hodinách) s kombináciou etinylestradiolu (0,1 mg) a levonorgestrelu (0,5 mg), podanou takisto 2x s intervalom 12 hodín (Yuzpeho metóda). 80 % žien v obidvoch skupinách dostalo prvú dávku do 48 hodín po nechránenom koite a takmer všetky do 72 hodín po nechránenom pohlavnom styku. Výsledky ukázali, že účinok urgentnej antikoncepcie je tým väčší, čím skôr boli liečivá podané. Podávanie samotného levonorgestrelu sa preukázalo ako účinnejšie - v skupine samotného levonorgestrelu sa vyskytlo 1,1 % neželaných gravidít, zatiaľ čo pri kombinovanej liečbe 3,2 %. Extrauterinné tehotenstvá sa v súbore nevyskytli. Riziko neželaného tehotenstva bolo u levonorgestrelu v porovnaní s Yuzpeho metódou významne menšie: relatívne riziká zodpovedali hodnote 0,36 (95% interval spoľahlivosti: 0,18 - 0,70). Podiel prípadov, v ktorých sa zabránilo neželanému otehotneniu (v porovnaní s očakávaným počtom gravidít bez použitia antikoncepcie) bol u levonorgestrelu 85 %, kým u Yuzpeho metódy 57 %. Nežiaduce účinky (nauzea, zvracanie, závrate a únava) sa významne častejšie vyskytovali v skupine užívajúcej Yuzpeho metódu.

Indikácie

Urgentné (postkoitálne) kontraceptívum na použitie do 72 hodín po nechránenom pohlavnom styku alebo po zlyhaní použitej metódy antikoncepcie.

Kontraindikácie, nežiaduce účinky

Kontraindikáciou podania Postinoru-2 je precitlivenosť na účinnú látku - levonorgestrel alebo na ktorúkoľvek pomocnú látku.
Z nežiaducich účinkov sa najčastejšie môže vyskytnúť nauzea (asi v 23 %), bolesť v podbrušku, únava a bolesti hlavy (17 %). Menej často sa objavujú závraty, zriedkavo zvracanie, hnačka, nepravidelné menštruačné a prienikové krvácanie.

Dávkovanie a spôsob užívania

Prípravok Postinor-2 je k dispozícii v balení po dvoch tabletách (1 tableta obsahuje 0,75 mg levonorgestrelu). Postinor-2 je určený na perorálne užívanie, terapia vyžaduje podanie dvoch tabliet.
Najvyšší účinok sa dosiahne v prípade, ak sa prvá tableta užije čo najskôr po nechránenom pohlavnom styku (najneskôr do 72 hodín). Druhú tabletu je potrebné aplikovať 12 hodín (maximálne 16 hodín) po prvej tablete. V prípade, že pacientka v priebehu troch hodín po užití niektorej z tabliet zvracia, je nutné užiť inú tabletu. Postinor-2 sa môže podávať kedykoľvek v priebehu menštruačného cyklu v prípade, že práve neprebieha menštruačné krvácanie. Po užití urgentnej antikoncepcie sa odporúčajú používať lokálne bariérové metódy (kondóm, cervikálny pesar) až do začiatku ďalšieho menštruačného cyklu. Užívanie prípravku Postinor-2 nie je kontraindikáciou pokračovania užívania hormonálnej antikoncepcie. O užívaní prípravku Postinor-2 u žien mladších ako 17 rokov je k dispozícii veľmi obmedzené množstvo údajov.

Poznámka: Štatút prípravku: liečivý prípravok, je viazaný na lekársky predpis. Úhrada z prostriedkov verejného zdravotného poistenia: viď Vestník MZ SR. Profil prípravku bol spracovaný kolektívom autorov vedeným profesorom MUDr. Janom Švihovcom, DrSc., a profesorom MUDr. Pavlom Švecom, DrSc., s využitím odbornej literatúry a SPC podľa poslednej revízie.