17.2.2003 Erektilní dysfunkce je definovaná jako trvalá nebo opakovaná neschopnost dosáhnout erekce dostatečné pro pohlavní styk nebo ji udržet. Erektilní dysfunkce se může objevit navzdory normální sexuální touze u jedince schopného dosáhnout normálního orgasmu i ejakulace. Jakékoliv onemocnění, léčba nebo stav ovlivňující erekci může způsobit erektilní dysfunkci. Stav erektilní dysfunkce je nejvíce spjat se zvyšujícím se věkem, poruchy erekce však nelze považovat za přirozený jev stárnutí. Erektilní poruchy se dále vyskytují ve spojení s jinými formami sexuální dysfunkce, zejména při obtížích s libidem nebo ejakulací.
Erektilní dysfunkce snižuje sexuální aktivitu jedince, má vliv na celkovou aktivitu i spokojenost a vede zpravidla ke ztrátě sebedůvěry a snížení psychické i fyzické výkonnosti. Dochází ke ztrátě kladného psychického ladění, narůstají deprese. Často se objevují změny mezilidských vztahů v důsledku narušení psychického stavu partnerky. Z uvedených důvodů je erektilní dysfunkce považována za onemocnění vyžadující lékařskou intervenci.

Epidemiologie

Erektilní dysfunkce je onemocnění s poměrně vysokou prevalencí. V České republice je uváděn určitý stupeň erektilní dysfunkce u každého druhého muže ve věku 35 - 65 let. Rozsáhlejší studie provedené v USA ukazují, že ve věkové skupině nad 40 let trpí poruchou erekce více mužů, než kolik je v oblasti potence zcela zdravých. Ve věku 40 - 50 let je těžká forma erektilní dysfunkce uváděna u 10 % mužské populace, středně těžká forma u 25 %. Faktorem nejvíce ovlivňujícím stupeň erektilní dysfunkce je věk. Zatímco prevalence lehké formy zůstává ve všech věkových skupinách nad 40 let konstantní, výskyt středně těžké a těžké formy se s věkem významně zvyšuje. Jako nejvýznamnější rizikové faktory jsou ve studiích uváděny věk pacienta, vzrůstající index tělesné hmotnosti, kardiovaskulání onemocnění (hypertenze), diabetes mellitus a kouření. Vzhledem k demografickému vývoji ve vyspělých zemích a stoupajícímu průměrnému věku mužské populace lze v nejbližších letech očekávat zvyšující se počet mužů trpících erektilní dysfunkcí.

Fyziologie a patofyziologie

Proces erekce je iniciován a řízen centrálním nervovým systémem i periferními reflexními mechanismy. Erotogenně působící a stimulující vlivy (zejména čichové a zrakové podněty) jsou koordinovány na úrovni hypothalamu v mediální preoptické oblasti a v nucleus paraventricularis. Dominantním neurotransmiterem v této oblasti je dopamin. Stimulace antrální oblasti hypothalamu je dále ovlivňována pozitivními vlivy z mozkové kůry (stimulující představy), která tímto způsobem může zvyšovat neuroendokrinní odpověď mozku. Důsledkem je aktivace vegetativních míšních center pro erekci se snížením celkové aktivity sympatoadrenální osy. Naopak vlivy z mozkové kůry jako strach, úzkost, obavy, deprese apod. vedou ke zvýšení aktivity sympatiku a snižují aktivitu erektogenních míšních center. Tyto vlivy působí z hlediska erekce negativně a při dlouhodobějším působení mohou být příčinou psychogenně podmíněné erektilní dysfunkce.
Spinální reflexní mechanismus se senzitivními aferentními drahami z penisu stimuluje parasympatickou eferentní aktivitu ze sakrálních kořenů směrem k penisu. Tímto mechanismem je udržována erekce během pohlavního styku a je vysvětlován příznivý vliv taktilního dráždění penisu na erekci.
Na úrovni cévní regulace se na uvedeném mechanismu vazodilatace podílí acetylcholin, oxid dusnatý, prostaglandin E1 a vazoaktivní intestinální polypeptid. Plnící tlak v penisu může dosahovat až 90 % systolického tlaku. Při ústupu erekce dochází v důsledku zvýšené aktivity sympatiku ke kontrakci hladkého svalstva trabekul a produkce vazodilatačních mediátorů se snižuje.

Klinické rozdělení a příčiny erektilní dysfunkce

Klinické rozdělení erektilní dysfunkce vychází z faktorů vedoucích k jejímu vzniku. Rozlišujeme erektilní dysfunkci organickou, psychogenní a smíšenou. Rozdělení pacientů do jednotlivých skupin je však velmi obtížné, neboť ve většině případů se na vzniku erektilní dysfunkce podílí více faktorů ve vzájemné kombinaci. Zpravidla je erektilní dysfunkce spjata s určitou organickou etiologií. Téměř vždy se jako funkční nadstavba vyskytuje psychogenní prvek, který existující poruchu zvýrazní, a uzavře tak vznikající circulus vitiosus. Psychogenní složka bývá více vyjádřena u mladších jedinců, organické příčiny (nejčastěji poruchy prokrvení) se častěji objevují u mužů ve starších věkových skupinách.
Pro organickou příčinu erektilní dysfunkce svědčí postupná ztráta erektilní funkce, ztráta nočních a ranních erekcí a pozvolná ztráta schopnosti udržet rigiditu ztopoření. Nejčastějšími organickými příčinami erektilní dysfunkce jsou:
- kardiovaskuární onemocnění - hypertenze, ateroskleróza, ischemická choroba srdeční (ICHS);
- metabolická onemocnění - diabetes mellitus, zejména v kombinaci s dyslipoproteinémií, hypertenzí, dále prolongovaný metabolický syndrom ?X?;
- endokrinní onemocnění - stavy spojené s hormonální dysbalancí při jaterním a ledvinném selhávání, stavy spojené s deficiencí androgenů, hyperprolaktinémie, nemoci štítné žlázy a příštitných tělísek;
- neurologická onemocnění jako následek centrální mozkové příhody (CMP), poranění míchy, postižení periferního systému - diabetická polyneuropatie;
- psychiatrická onemocnění - depresivní stavy;
- poléková erektilní dysfunkce - vzniká při užívání léků zasahujících do neurovegetativní rovnováhy a cévních regulací (sedativ, antidepresiv, velkých trankvilizérů, antihypertenziv, kardiotonik, antiulcerózních léků, hormonálních přípravků);
- abúzus černé kávy a alkoholu, kouření.
Psychogenní erektilní dysfunkce vzniká tam, kde fyziologický mechanismus pro iniciaci a udržení erekce je intaktní a příčina spočívá v psychice muže. Erekce je nejčastěji zahajována audiovizuálními senzorickými stimuly, jiné centrálně vycházející signály mohou však erektilní odpověď tlumit prostřednictvím inhibice parasympatických míšních center. Mírný stupeň erektilní dysfunkce bývá zapříčiněn i sekundární úzkostí. S psychogenní erektilní dysfunkcí je spojena celá řada psychololgických afekcí:
- nedostatečná sexuální stimulace;
- rušivě působící podněty, prožitky a psychické stavy (úzkost, pocit viny, deprese, strach);
- problémy v partnerském vztahu;
- vlivy minulosti, zejména psychická traumata ze sexuální oblasti;
- poruchy osobnosti.
U mužů s erektilní dysfunkcí podmíněnou zejména psychogenními faktory bývají přítomny ranní i noční erekce. Začátek dysfunkce může být náhlý, v příčinném vztahu ke specifické události.

Smíšená organická a psychogenně podmíněná erektilní dysfunkce

O kombinaci organických a psychických faktorů odpovídajících za erektilní dysfunkci se jedná téměř u všech pacientů. Je velmi obtížné definovat u každého pacienta relativní podíl konkrétního onemocnění nebo vlivu na vývoj erektilní dysfunkce. Je však zřejmé, že u každého pacienta s organickou příčinou erektilní dysfunkce se vyvíjí silný psychický faktor, který může onemocnění prohloubit.

Specifika způsobu léčby

Erektilní dysfunkce je v západních zemích více než z poloviny diagnostikována a léčena v ordinacích praktických - rodinných lékařů. V České republice přichází do kontaktu s erektilní dysfukcí jako první většinou lékař specialista - urolog nebo internista. Ke specialistům však přichází pacient již s těžší formou erektilní dysfunkce, podmíněnou zpravidla organickým nálezem. Se zřetelem k určité intimnosti tématu má optimální předpoklady pro léčbu lékař, který pacienta nejlépe zná. Je zjištěno, že pouze 10 % pacientů, které erektilní dysfunkce velmi trápí, se aktivně zeptá na možnosti léčby. Nelze tedy očekávat, že pacient o léčbu sám požádá. Je třeba aktivně identifikovat, který pacient léčbu potřebuje, na základě znalosti rizikových faktorů erektilní dysfunkce a existující medikace. Poléková erektilní dysfunkce se podílí na více než 20 % celkové prevalence u mužů starších 40 let.
Léčba erektilní dysfunkce spočívá v prvé fázi v eliminaci rizikových faktorů. Dalšími postupy jsou cílená perorální farmakotrapie, injekční farmakoterapie, použití vakuových zařízení a léčba operační. První fáze léčby by měly proběhnout v ordinaci praktického lékaře. K odstranění rizikových faktorů patří současně i volba vhodné medikace s cílem minimalizace vzniku polékové erektilní dysfunkce. Pro cílenou perorální léčbu jsou v současné době k dispozici optimální přípravky - Viagra (sildenafil citrát) a Uprima (apomorfin hydrochlorid). Podávání neselektivních alfa-sympatolytik z indikace erektilní dysfunkce nelze v současné době doporučit.
Apomorfin aktivuje dopaminergní neurony v centrální hypothalamické oblasti pro erekci. V důsledku této aktivace je snížen práh pro erektogenní podněty z jiných oblastí CNS a současně je zesílen přenos excitačních signálů do sakrálního parasympatického centra, kde se aktivují míšní centra pro erekci. Pro působení přípravku je nezbytná sexuální stimulace. Přípravek je podáván sublinguálně, se střední dobou nástupu účinku přibližně 20 minut od vložení tablety pod jazyk. Doba nástupu se u jednotlivých pacientů může lišit. K plnému rozvoji účinků apomorfinu dochází až po aplikaci 5 - 6 dávek. Tato skutečnost je pravděpodobně příčinou rozdílného hodnocení jeho účinnosti v nezávislých studiích. Námi získané údaje potvrzují při správném dávkování účinnost kolem 65 %. Odbourávání apomorfinu probíhá cestou cytochromu P-450. Vzhledem k terapeutickým nízkým dávkám apomorfinu nejsou doposud popsány změny metabolismu jiných látek odbourávaných tímto systémem. Pro léčbu erektilní dysfunkce lze apomorfin doporučit zejména při kardiovaskulárním riziku.
Sildenafil citrát působí jako kompetitivní a selektivní inhibitor fosfodiesterázy typu V. Inhibuje degradaci cyklického guanosinmonofosfátu, působí vazodilataci a usnadňuje relaxaci hladkého svalstva kavernózních těles. Tím je posílena přirozená erektilní odpověď na sexuální stimulaci na úrovni míšních reflexů a lokální vazodilatace. Vzhledem k mechanismu účinku může sildenafil potencovat vazodilatační působení jiných látek, zejména nitrátů. Představuje určité riziko u pacientů s erektilní dysfunkcí trpích kardiovaskulárním onemocněním. Účinnost sildenafilu je v rozdílných studiích uváděna kolem 75 %, doba působení je asi 4 hodiny. [V současné době je registrován v ČR preparát Cialis (tadalafil), působící na obdobném biochemickém principu, jeho doba účinnosti se dle firemních sdělení pohybuje kolem 36 hodin.]
Lokální injekční léčba erektilní dysfunkce zahrnuje injekční aplikaci prostagnadinu E1 ke kořeni penisu. Výhodou je přirozená forma erekce a bezproblémová ejakulace, nevýhodu je invazivní způsob terapie a možný vznik komplikací (hematom, infekce, priapismus, fibróza). Prostagladin E1 může být aplikován též ve formě kapsle s účinnou látkou zavedené pomocí aplikároru do uretry (MUSE - Medicated Urethral System for Erection). Kapsle se uvolňuje stisknutím tlačítka a rozptýlení účinné látky se dosahuje krátkou jemnou masáží. Ve studiích je uváděno dosažení erekce v 65 %, klinické výsledky jsou zatím nejednoznačné. Uvedené aplikace prostaglandinů a chirurgická léčba jsou vyhrazeny specializovaným pracovištím.

Závěr

Léčba erektilní dysfunkce by měla v prvních fázích probíhat v ordinaci praktického lékaře. Nezbytné je vždy vyloučení rizikových faktorů a volba vhodné medikace pro minimalizaci polékové erektilní dysfunkce. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním je třeba přihlížet k jeho závažnosti a terapii a volit cílenou perorální léčbu tak, aby nedocházelo k nežádoucím interakcím.
Terapie erektilní dysfunkce musí být komplexní. Nezbytná je podpůrná psychoterapie. U manažerských profesí je třeba vždy pacienta motivovat ke změně životního stylu, což je zpravidla v souladu s prevencí již existujících kardiovaskulárních chorob. Pozitivní psychické ladění při úspěšné léčbě se následně stává příčinou zvýšené pacientovy stimulace ke zdravějšímu způsobu života. U specialisty je indikována léčba primární erektilní dysfunkce, dysfunkce jako následku úrazu nebo operace, při anatomických abnormalitách genitálu, při endokrinních nebo psychických poruchách.