31.1.2003 Mikrobicid je chemický prostředek používaný ženou před pohlavním stykem, který zabíjí, neutralizuje anebo blokuje virus HIV a další sexuálně přenosné patogeny. K dispozici na trhu by měl být do konce roku 2007

(definice "The Microbicide Initiative", 2002)

Je pozoruhodné, že tato definice se nezmiňuje o mužích jako potenciálních uživatelích, neboť "vize" mikrobicidů zahrnuje i ochranu před infekcí sexuálně přenosnými patogeny při styku análním - jak u ženy, tak i u muže. Tak zvaná "bidirekcionální ochrana" u mikrobicidů se ovšem předpokládá - účinný mikrobicid by měl chránit před infekcí HIV nejen ženy, ale i např. muže mající vaginální styk s HIV+ partnerkami a muže mající sexuální styk s jinými muži.
Předpokládané žádoucí vlastnosti mikrobicidů by měly být:
- bezpečnost, zejména při dlouhodobém a konzistentním používání;
- dostupnost bez lékařského předpisu;
- cenová dostupnost i v rozvojových zemích;
- možnost aplikace několik hodin před stykem anebo těsně před stykem;
- jednoduchost aplikace;
- přinejmenším "přijatelná" konzistence a vzhled;
- chybění interference se sexuálním uspokojením (lubrikační prostředky ovšem mohou sexuální uspokojení naopak významně zvyšovat).
Jako největší výhody mikrobicidů jsou obvykle uváděny:
- nepotřebnost souhlasu ze strany muže (tedy pro sex, který není "negociován", a který tudíž asi není příliš "bezpečný");
- aplikovatelnost několik hodin před stykem (bez rušení spontánnosti pohlavního styku, jako je tomu v případě navlékání kondomu);
- zachování kontaktu sliznic obou partnerů (odstranění fenoménu "bonbónu cucaného s obalem", často citovaného při použití mužského kondomu);
- zvýšení sexuálního uspokojení;
- zachování možnosti otěhotnět při současné ochraně před sexuálně přenosnými patogeny (při výběru nekontraceptivního mikrobicidu);
- nízká cena, cena za dávku by neměla přesahovat cenu za jeden mužský kondom a být zlomkem ceny za jeden ženský kondom (Femidom, Reality condom ad.);
- konzistence navozující pocit příjemnosti a čistoty.
Mezi nevýhody mikrobicidů patří:
- nižší účinnost a spolehlivost než u kondomů, což by mohlo vést u některých osob k opuštění užívání kondomů a spoléhání se na ochranu jen mikrobicidem, jehož účinnost v první generaci mikrobicidů se předpokládá jen 50 - 60 %, ale připouští se i daleko nižší účinnost;
- nárůst nákladů při společném používání kondomu a mikrobicidu (předpokládá se, že cena aplikátoru bude vyšší než cena samotného mikrobicidu);
- možné vedlejší účinky, zejména při dlouhodobém a konzistentním užívání, především u osob s velkým počtem sexuálních styků (např. komerční sexuální pracovnice) - viz dále analogie s 9-nonoxynolem.
Kupodivu není patřičná pozornost věnována tomu, že mikrobicid může chránit před infekcí HIV partnera HIV+ ženy, která si přeje otěhotnět, což je velmi častý jev. V současnosti vede mnoho těchto žen k nedodržování zásad bezpečnějšího sexu a vystavování riziku infekce HIV svého sexuálního partnera a potenciálního otce dítěte. Zde je nezbytné upozornit, že určitý stupeň ochrany před infekcí HIV u lubrikačních prostředků je dán omezením frikce při zvlhčování sliznice pochvy, a tím snížením rizika traumatizace sliznic obou sexuálních partnerů.

Proč je žádoucí ochrana před HIV, která by byla ovlivnitelná ženou?

V mnoha oblastech světa není dosud sex dostatečným způsobem negociován, a ženy jsou tak vystavovány riziku, které nemohou ovlivnit. Určité procento žen se nakazí při styku pouze s jedním partnerem, obvykle manželem. Denně dochází přibližně k 5 000 nových případů infekce HIV u žen, v subsaharské Africe dokonce počet infikovaných žen již převyšuje počet infikovaných mužů. Avšak i ve vyspělých zemích (např. USA a Kanada) se podíl infikovaných žen pohybuje kolem 25 %.
Ženy jsou ve srovnání s muži vystaveny zvýšenému riziku v důsledku dlouhodobější expozice viru HIV. Zejména zranitelné jsou mladé dívky, neboť jejich sliznice ještě nejsou dosti vyvinuté, aby čelily patogenním agens. Ostatní sexuálně přenosná agens vyvolávají v genitálním traktu ženy chronické zánětlivé změny s vyšší přítomností buněk CD4+, které zvyšují riziko infekce virem HIV.
Existuje řada dalších sociálně-ekonomických důvodů, jež vedou k tomu, že se ženy nemohou dostatečným způsobem chránit před infekcí HIV:
- v mnoha kulturách jsou ženy vedeny k tomu, že "rozhodnutí v sexu provádí muž, a nikoliv žena";
- ekonomické důvody vedou množství žen k prostituci jako zdroji obživy pro sebe a rodinu;
- u mnohých žen je "role matky" podmínkou pro trvalejší partnerský svazek, a tudíž jsou "nuceny" k sexuálnímu styku, který nepovažují za dosti bezpečný (placení sexem za manželství).

Předpokládaný globální přínos mikrobicidů

Expertní tým Rockefellerovy nadace vyvinul matematický model založený na skutečných epidemiologických a behaviorálních údajích, jež byly získány v 73 rozvojových zemích. Model, který počítá se 60% účinností mikrobicidu a 20% používáním u těch osob, které jsou v současnosti v kontaktu se zdravotnickými službami, a dále s použitím mikrobicidu v polovině sexuálních kontaktů realizovaných bez kondomu, znamená, že by došlo k odvrácení více než 800 000 nových případů infekce HIV ročně a k úsporám na zdravotnických nákladech dosahujícím výše takřka jedné miliardy USD ročně.

Klinické zkoušky prvního potenciálního mikrobicidu: skepse (prozatím)

Chemická látka 9-nonoxynol je spermicidní substance, do které byly vkládány naděje i s ohledem na její virucidní vlastnosti. Kondomy lubrikované 9-nonoxynolem byly dokonce prezentovány jako "anti-AIDS kondom". 9-nonoxynol je dostupný jako aktivní substance v řadě výrobků, jako jsou gely (KY Plus, For Play atd.), pěny, čípky a antikoncepční houbičky. Obsah 9-nonoxynolu v těchto přípravcích se pohybuje mezi 52 mg (v gelu) a 1 000 mg (ve vaginální houbičce). Pro srovnání - v lubrikovaném kondomu se množství této látky pohybuje okolo 25 mg.
Výzkum iniciovaný a sponzorovaný UNAIDS ukázal, že u komerčních sexuálních pracovnic (majících průměrně 3 - 4 klienty denně), jež používají vaginální gel Advantage-S obsahující 5 2,5 mg 9-nonoxynolu, došlo ve statisticky významně vyšším procentu k HIV sérokonverzi než v placebové skupině, a to pravděpodobně v důsledku iritačního působení této chemické látky na sliznici pochvy a rovněž dělohy, kde se resorbuje asi 50 % 9-nonoxynolu. Na základě výsledků studie UNAIDS, prezentované na Světové konferenci o AIDS v roce 2000 v Durbanu, americké CDC a později i WHO nedoporučily používat chemickou látku 9-nonoxynol pro ochranu před infekcí HIV.
Přesto diskuse o použití 9-nonoxynolu nadále trvají, neboť není znám protektivní účinek této látky při méně častém užívání a v možném nižším dávkování (podle Forbesové, konference Microbicides 2002, Antverpy, 12.-15. květen 2002), než tomu bylo ve zkoumané skupině žen s vysoce rizikovým chováním. Chemická látka 9-nonoxynol ovšem zůstává nadále prostředkem volby ve skupině antikoncepčních prostředků - spermicidů.
Účinky 9-nonoxynolu na rektální sliznici nejsou dosud známy, a není tedy vyloučeno jeho možné mikrobicidní využití pro homo- i heterosexuální anální styk, jehož frekvence není v řadě zemí světa zanedbatelná.

Další kandidáti na vhodný mikrobicidní prostředek

V současné době je zkoušeno téměř 60 různých látek, které by měly splňovat nároky kladené na vhodný mikrobicid, z nichž přibližně jedna pětina již postoupila do fáze klinických zkoušek na dobrovolnících. Některé z těchto látek dospěly již do stadia klinických zkoušek na lidských dobrovolnících (I. - III. fáze klinických zkoušek).
Je pozoruhodné, kolik pozornosti (ale nikoliv stále dostatečně) je již dnes věnováno produktu, který ještě není na trhu, a pro který dosud není k dispozici dostatek finančních prostředků, aby více mikrobicidních látek postoupilo do velice nákladné III. fáze klinického zkoušení (celý roční rozpočet na výzkum mikrobicidů amerických Národních institutů zdraví [National Institutes of Health] se rovná přibližně nákladům za provedení III. fáze klinického zkoušení jednoho mikrobicidního prostředku). Řada mezinárodních organizací, např. "Alliance for Microbicide Development" proto intenzivně "lobbuje" za vyšší investice do vývoje těchto látek, které by urychlily nalezení vhodného mikrobicidu.

Budoucnost mikrobicidů

Lze uvažovat o "selektivních" mikrobicidech účinných pouze proti viru HIV (pravděpodobně pouze mikrobicidy I. generace) a o "širokospektrých", účinných proti většímu počtu sexuálně přenosných patogenů (viry, bakterie, protozoa).
Nepanuje dosud shoda, jak by měly mikrobicidy být ?inzerovány? jak v rámci reklamy, tak i v rámci HIV poradenství - pravděpodobně tzv. hierarchickým způsobem ve sféře priorit, tj.: "Používejte kondom s mikrobicidem, ale není-li tato varianta pro vás přijatelná, používejte alespoň mikrobicid samotný!"
Předpokládanou přirozenou výhodou látek na bázi gelů je zvýšené uspokojení při sexuálním styku založené na lubrikačních vlastnostech, a to i v těch oblastech Afriky, které bývají považovány za oblast s tradičně preferovaným "suchým sexem" (tzv. ?dry sex?). Dosavadní zkušenosti hovoří o tom, že některé ženy oceňují na mikrobicidech rovněž ?vyšší stupeň hygieny? a vlastnosti, jako je např. vůně a "pocit svěžesti", které známe u jiných široce medializovaných produktů.
Závěrem budiž konstatováno, že mikrobicidy by rozhodně neměly snížit ani odstranit poptávku po bariérových ochranných pomůckách či omezit frekvenci používání mužských a ženských kondomů. Mikrobicidy nadále zůstávají prostředkem vyvíjeným především pro rozvojové země, kde vzniká 90 % všech infekcí vyvolaných virem HIV a kde dosud v nejvyšší míře převládají takové vztahy mezi muži a ženami, jež nezahrnují diskusi o metodách tzv. "bezpečnějšího sexu".
Mikrobicidy jsou z pohledu Světového programu boje proti AIDS (UNAIDS) považovány za jeden z pilířů globální kampaně prevence HIV/AIDS v triádě tvořené (1) vakcínou proti AIDS, (2) mužským a ženským kondomem, a (3) mikrobicidy, z nichž bohužel pouze jeden - bariérový ochranný prostředek v podobě latexového kondomu a polyuretanového femidomu - je v současné době k dispozici k praktickému použití.