3.4.2008 Pacienti s diabetem jsou významně ohroženi vznikem aterosklerozy a jejími následky, které mohou být fatální. Proto ovlivnění vzniku a progrese aterosklerozy je u těchto pacientů velmi důležitým cílem léčby. Nově publikované výsledky studie PERISCOPE ukazují, jak k tomuto cíli přispívá perorální antidiabetikum pioglitazon. Problémem je, že u pacientů s diabetem a současným výskytem aterosklerozy koronárních cév dochází při léčbě některými z perorálních antidiabetik k výrazné progresi aterosklerotického plátu a tím i ke zvýšení rizika fatálních následků (infarktu myokardu, cévních mozkových příhod).

Studie PERISCOPE (Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation) jejíž výsledky byly prezentovány 31.3.2008 na vědeckém kongresu Americké kardiologické společnosti (American College of Cardiology 2008 Scientific Sessions) ukázaly, že perorální antidiabetikum pioglitazon ve srovnání s glimepiridem může přispět významně k prevenci progrese aterosklerozy a snížení kardiovaskulárního rizika. Studie byla také publikována on-line v Journal of American Medical Association (JAMA).

K léčbě diabetu 2.typu se nejběžněji užívají perorální antidiabetika – především deriváty sulfonylurey (patří mezi tzv. inzulinová sekretagoga, tj. léčiva podporující sekreci inzulinu) a thiazolidindiony, patřící do skupiny inzulínových senzitizérů - léčiva zvyšující citlivost buně k působení inzulinu. Autoři studie PERISCOPE si dali za úkol porovnat u pacientů s diabetem 2.typu účinek inzulinového senzitizéru pioglitazonu a inzulinového sekretagoga glimepiridu, nejen pokud o vliv na klasické ukazatele diabetu, ale především na progresi aterosklerozy. Studie byla randomizovaná, dvojitě zaslepená a multicentrická. Bylo do ní zařazeno 543 pacientů s diabetem 2.typu a koronární aterosklerozou.

Pacientům byla vyšetřena na počátku studie koronární intravaskulární ultrasonografie a pak byli randomizováni na skupinu glimepiridu (1 až 4 mg denně) a pioglitazonu (15 až 45 mg denně) s titrací na maximální tolerovanou v doporučeném rozmezí. Studie trvala 18 měsíců. Na konci sledování byla pacientům provedena opět koronární intravaskulární ultrasonografie. Hlavním sledovaným parametrem byla změna objemu ateromového plátu v koronárních cévách od počátku studie do jejího dokončení (percent atheroma volume – PAV).

Výsledky ukázaly, že objem plátu ve skupině glimepiridu vzrostl o v průměru o 0,73 %, zatímco ve skupině pioglitazonu poklesl o 0,16 %. Rozdíl byl statisticky významný (p=0,002). Hladina glykovaného hemoglobinu HbA1C poklesla ve skupině glimepiridu o 0,36 %, ve skupině pioglitazonu výrazněji - o 0,55 % ‚ (p=0,03). Koncentrace HDL-cholesterolu stoupla výrazněji ve skupině pioglitazonu a hladina triglyceridů klesla též více ve skupině pioglitazonu u obou parametrů by rozdíl statisticky významný (p=0,001). Střední hodnota hladiny inzulinu nalačno klesla ve skupině pioglitazonu, a stoupla ve skupině glimepiridu (p<0,001). Z nežádoucích účinků se při léčbě glimepiridem častěji vyskytovala hypoglykémie, při podávání pioglitazonu častěji edémy, fraktury a snižená hladiny hemoglobinu.

Mechanismus, kterým pioglitazon působí na ateromový plát, nejsou zcela objasněny, ale autoři se domnívají, že důležitými faktory je vliv tohoto léčiva na hladinu lipidů, C-reaktivní protein. Účinky Zdá se, že pioglitazon účinkuje prostřednictvím aktivace specifických jaderných receptorů (gama receptor aktivovaný proliferátorem peroxizomu – PPAR-gama), která vede ke zvýšení citlivosti na inzulín v buňkách jater, tukové tkáně a kosterního svalstva. Léčba pioglitazonem snižuje tvorbu glukózy v játrech a zvyšuje periferní eliminaci glukózy v případě inzulínové rezistence. pioglitazonu na glykémii jsou pravděpodobně zprostředkovány snížením inzulinové rezistence.

Autoři studii uzavírají konstatováním, že u pacientů s diabetem 2.typu a koronární aterosklerozou je při podávání pioglitazonu progrese aterosklerotického plátu významně pomalejší než při léčbě glimepiridem. Je třeba ovšem přihlédnout k riziku nežádoucích účinků – např. riziko fraktur bylo u pioglitazonu vyšší. Vždy je nutné hodnotit poměr „risk/benefit“, v tomto případě (resp. v případě konkrétního pacienta) nakolik významné je snížení nebezpečí fatálních důsledků aterosklerozy v poměru k riziku nežádoucích účinků. Výsledky studie přispívají i řešení otázky, zda stačí, aby antidiabetika pouze snižovala glykémii, či zda mají působit pozitivně i na další rizikové faktory, spojené s diabetem. Podle expertů je tato studie první, v které u diabetiků došlo vlivem perorálního antidiabetika ke zpomalení progrese aterosklerozy.

V ČR je registrováno několik přípravků (produktů firmy Takeda) s obsahem pioglitazonu: monokomponentní přípravky pod názvem Actos a Glustin, a dva typy kombinovaných přípravků: Tandemact (pioglitazon + glimepirid) a Competact (pioglitazon + metformin).

------

1. Nissen SE, Nicholls SJ, Wolski L, et al. Comparison of pioglitazone vs glimepiride on progression of coronary atherosclerosis in patients with type 2 diabetes. JAMA 2008;DOI:10.1001/ jama.299.13.1561.

2. Steg PG, Marre M. Does PERISCOPE provide a new perspective on diabetic treatment? JAMA 2008;299:1603-1604.

3. http://www.acc.org/